Hemorragik insult

Hemorragik insult beynin parenximasına qansızma olub, beyin qan dövranının kəskin pozulması, zədələnmiş nahiyənin funksiyalarının itirilməsi, nüvədə və perifokal (nüvənin ətrafında) zonada patogenezin inkişafı  ilə müşayiət olunur. Xəstəlik ümumi beyin və ocaqlı nevroloji  simptomlarla təzahür edir. XBT-10 üzrə hemorragik insultların kodu I60-I62-dir.

Hemorragik insult – kəllə boşluğuna spontan (qeyri – travmatik) qanaxmadır. “Hemorragik insult” termini, adətən, baş beynin hər hansı  bir damar mənşəli xəstəliyi: ateroskleroz, arterial hipertoniya, amiloid angiopatiya və s. nəticəsində baş vermiş beyindaxili qanaxmanı qeyd etmək üçün istifadə olunur. Hemorragik insultlar daha çox yüksək qan təzyiqi fonunda baş verir. Xəstəliyin kliniki şəkli kəskin başlanğıc və sürətlə inkişaf edən simptomlar ilə xarakterizə  olunur ki, onlar da bilavasitə damar zədələnməsinin yerləşmə nahiyəsindən asılı olur. Hemorragik insult təcili hemostatik, antihipertenziv və ödem əleyhinə müalicə tələb edir. Göstəricilərə əsasən cərrahi müalicə aparılır.

     Stasistik məlumatlar

Beyin qan dövranın pozulması ilə bağlı  bütün xəstəliklərin arasında hemorragik insult 15-20% təşkil edir. Əhalinin hər 100 min nəfərinə 15-35 hemorragik insult xəstəsi düşür və bu rəqəm getdikcə artmaqdadır. Ekspertlərin qeyd etdiyinə görə, bu xəstəlik yüksək ölüm riskini daşıyır və əlilliyə səbəb olur. Hemorragik insult keçirilməsindən sonra birinci ay ərzində ölüm halları  30-60%  təşkil edir. Hemorragik insult keçirmiş şəxslərin 2/3 hissəsi əlil olur. Bundan əlavə, hemorragik insultun təkrarən baş verməsi halları da az deyildir.

 

     Etiologiya

Təxminən 2-15% hallarda, hemorragik insultun səbəbləri aşkar edilmir. Xəstələrin 25%-nin anamnezində aydın olmayan etiologiyalı serebral qan dövranının kəskin pozulmalarının olması qeyd edilir.

Hemorragik insultun keçirilməsinin təhlükəsi o şəxslərdə artır ki, onlarda:

• yaxın qohumları  arasında insult keçirmiş şəxslərin olması;
• anamnezində arterial hipertoniya, stenokardiya, dissirkulyator ensefalopatiyanın olması;
• şəkərli diabet xəstəliyi;
• mikrotromboza meylliyin olması;
• siqaretdən  və alkoqoldan sui-istifadə edilməsi;
• hipodinamik həyat tərzi;
• həddindən artıq yüksək çəkinin olması qeyd edilmiş olsun.

 

Hemorragik insultun səbəbləri arasında ayırd edilir:

• arterial hipertoniya xəstəliyi;
• serebral damarların anevrizmaları;
• ateroskleroz;
• qan xəstəlikləri;
• serebral damarların iltihabi dəyişiklikləri;
• intoksikasiya;
• vitamin çatışmazlığı.

 

     Patogenez

Hemorragik insult ən çox damarların partlaması nəticəsində yaranır ki, bu da adətən qan təzyiqinin artması  səbəbindən baş verir və hematomanın əmələ gəlməsinə gətirib çıxarır. Bu vəziyyətə damar divarının kəskin nazilməsi və təbəqələşməsi, miliar anevrizmaların yaranması, anadangəlmə anevrizmalar və digər damar anomaliyaları, vaskulitlər nəticəsində damarların divarının destruksiyası  və s. şərait yaradır. Diapedez qanaxma vazomotor pozuntular və damarların uzun müddət davam edən spazmının nəticəsində yaranır ki, bu da onun daxilində qan axınının yavaşımasına və dilatasiyasına gətirib çıxarır. Bu zaman damar divarının keçiriciliyinin artması  və ondan plazmanın və qanın formal elementlərinin sızması  baş verir. Kiçik perivaskulyar hemorragiyalar birləşərək kiçik və ya geniş hemorragik ocaqları  əmələ gətirir. Kəllədaxili qanaxmalar, həmçinin kəllə-beyin travmalarının nəticəsində də yarana bilər.

 

     Patomorfologiya

Hemorragik insultlarda qansızmalar hematoma və hemorragik hopma tipində olur. Daha çox qansızma arteriyalarda yaranır, bəzən isə venoz qanaxmalar da baş verir. Anadangəlmə anevrizmaların və serebral damarların digər malformasiyaları  səbəbindən yaranan qanaxmalar ayrı  bir qrup təşkil edir.

Hemorragik insultlar daha çox arterial təziyiqin yüksəlməsi ilə təzahür edən xəstəliklər zamanı  yaranır ki, bu da beyin qan damarlarının divarlarının xarakterik dəyişikliklərinə və keçiriciliyinin pozulmasına –  plazmatik hopmaya, nekroza, mikroanevrizmlərin yaranmasına və onların cırılmasına gətirib çıxarır. Arterial hipertoniya xəstəliyi zamanı  qabıqaltı  düyünlərin və talamusun damarları  daha ağır dəyişikliklərə məruz qalır ki, bu da orta beyin arteriyasının dərin şaxələrinin əsas kökdən demək olar ki, düz bucaq altında ayrılması  ilə əlaqədardır. Buna görə də hematomalar daha çox qabıqaltı düyünlərdə yaranır və yaxınlıqda yerləşən beynin ağ maddəsinə yayılır. Beyin yarımkürələrində daxili kapsulaya nisbətən yerləşməsinə görə lateral və daha az hallarda meydana gələn medial hematomalar ayırd edilir. Bununla yanaşı, daxili kapsulun  özünü  və onun hər iki tərəfində yerləşən beyin strukturlarını  məhv edən geniş, qarışıq adlanan hematomaların yaranması  da mümkündür. Nadir hallarda, hematomalar beyin kötüyündə də meydana gəlir, adətən onlar körpüdə və beyincikdə yerləşmiş olur. Hemorragik hopma  növlü qanaxmalar kiçik damarlardan diapedez nəticəsində baş verir. Beyinə qansızmanın nəticəsi qliomezodermal çapıq və ya sistin formalaşması ola bilər. Geniş medial hemorragiyaların əksər hallarında qanın beyin mədəciklərinə (parenximatoz-mədəcikdaxili qanaxmalar), daha az hallarda isə subaraxnoidal boşluğa (parenximatoz-subaraxnoidal qanaxmalar) düşməsi baş verir.

 

     Hemorragik insultların təsnifatı

Kəllədaxili qanaxmalar hemorragiyanın lokalizasiyasına görə təsnif edilir. Aşağıdakı  qanaxma növləri  var:

• beyindaxili (parenximatoz);

• subaraxnoidal;

• ventrikulyar;
• qarışıq (subaraxnoidal-parenximatoz-ventrikulyar, parenximatoz-ventrikulyar və).

 

     Kliniki mənzərə

Hemorragik insultun simptomlarının  inkişafı  aşağıdakı  əsas amillərdən asılıdır:

• hemorragiyanın lokalizasiyası;
• hematoma ilə sıxılmış beyin nahiyələrinin funksiyasının pozulması;
• kəllədaxili təzyiqin artması  və beyin ödemi;
• likvor dövranının pozulması;
• hematomanın təzyiqi nəticəsində beyin strukturlarının dislokasiyası;
• qanın mədəciklərə və subaraxnoidal boşluğa düşməsi;
• kəskin kəllədaxili hidrosefaliyanın inkişaf etməsi.

 

     Parenximatoz qansızma

Parenximatoz qansızma huşun pozulması  ilə müşayiət oluna bilər.

Hemorragik insult daha çox əmək qabiliyyətli (40-60 yaş arasında) şəxslərdə baş verir. Xəstəlik adətən, qəflətən baş verir. Gözlənilmədən hansısa bir təhrikedici amil fonunda (fiziki və emosional stress, alkoqol qəbulu) kəskin baş ağrısı yaranır. Xəstələr onu “qəfləti zərbə” adlandırırlar. Bəzən ağrı  ilə eyni zamanda huş itirilir və xəstə yıxılır. Huşun pozulmasının dərinliyi fərqli olur: keylikdən komaya qədər. Ayrı-ayrı  hallarda insultdan əvvəl sifətə qanın vurması  hissi qeyd edilir, əşyalar qırmızı  və ya “dumanlı şəkildə”  görünür.

Baş ağrısı  tez-tez qusma, psixomotor oyanıqlıq ilə müşayiət olunur. Dəri  örtükləri hiperemiyalı (qanla dolu) olur, tez-tez həddindən artıq tərləmə qeyd edilir, nəbz gərgin olur, taxikardiya müşahidə edilir, arterial təzyiq 180-200 mm c. süt. və daha artıq olur. Tənəffüs pozulur: tezləşir, xorultulu olur, nəfəsalma və nəfəsvermə çətinləşir. Çeyn-Stok,  Kussmaul tipli patoloji  tənəffüs növləri  qeyd edilə bilər.

Meningit kimi bir xəstəliyə xas olan simptomlar görünə bilər. Parenximatoz hemorragiya zamanı  onlar mülayim dərəcədə ifadə olunur, bəzən olmaya da bilər.

Xəstəlik  epileptik tutma şəklində də başlana bilər.

Ümumi beyin, vegetativ, meningeal simptomlarla eyni  zamanda ocaqlı  simptomlar da ortaya çıxır. Bu simptomatikaya əsasən qanaxmanın lokalizasiyasını  müəyyənləşdirmək olur. Beyinin hər bir sahəsi müəyyən bir funksiyaya nəzarət edir. Bu sahələr tədqiq olunmuşdur və funksiyanın pozulmasına əsasən beynin zədələnmiş nahiyəsi  müəyyən edilə bilir. Bu amil  topik diaqnostikada istifadə olunur.

Parenximatoz qanaxmanın 3 növü ayırd edilir:

1. Hemisferik qansızma. Hemorragiyaya əks tərəfdə hemiplegiya (bədənin bir yarısında əzələ gücünün tam olmaması) və ya  hemiparez (bədənin bir tərəfində əzələ zəifliyi) yaranır. Eyni ətraflarda hissiyyat zəifləyir, əzələ tonusu dəyişir (azala və ya arta bilər). İflic olmuş ətrafa əks tərəfə  baxışın iflici  inkişaf edir. Bu simptom barədə deyilir ki, “xəstə ocaq tərəfə baxır”. Yəni, gözlər  irəli baxmır, sola və ya sağa çevrilmiş olur. Əgər xəstənin huşu aydındırsa, bu  zaman müayinə vaxtı onda afaziya (həm sözü anlamaq, həm də onu tələffüz etmək funksiyası  pozula bilər) və hemianopsiya (xəstə təsvirin sol və ya sağ yarısını  görmür) müəyyən etmək mümkündür. Oxumaq və saymaq qabiliyyəti zəifləyə bilər. Xəstə öz vəziyyətini düzgün qiymətləndirməyə bilər: ətraflarını  hərəkət etdirə bilməməsinə baxmayaraq, xəstə onlarda zəiflik olduğunu inkar edir. Əgər xəstənin huşu aydın deyilsə, bu zaman ilkin müayinədə insultun olmasına işarə edən simptomları: iflic olmuş tərəfdə sifətdə “yelkən” simptomu, iflic tərəfində dabanın bayıra tərəf çevrilməsi,  “qamçı”  simptomu (iflic olmuş ətrafları qatlayan zaman onların daha tez aşağı  enməsi), patoloji reflekslərin olmasını (Babinski, Rossolimo, Jukovski, Qordon, Pussep və s. simptomları) müəyyən etmək olar. Erkən əzələ hipertoniyası  mərhələsindən sonra (adətən xəstəliyin 3-cü həftəsindən), gecikmiş spastik tipli hemiplegik hipertoniya və xarakterik Vernike-Mann vəziyyəti (saidin bükülməsi, əlin pronasiyası və bükülməsi, barmaqların bükülməsi, budun və baldırın açılması) formalaşmağa başlayır.
2. Beyin əsasına qansızma. Kəllə-beyin sinirlərinin zədələnməsi simptomları qeyd edilir (sifət əyilir, birləşən ya ayrılan çəplik – strabismus convergens seu divirgens – yaranır, dil orta xəttdən kənara meyl edir, tıntın səs qeyd edilir, su və ya duru qida qəbulu xəstənin boğulmasına səbəb ola bilir), dərhal ürək-damar və tənəffüs sistemlərinin işi pozulur. Alternik sindromlar (Cekson, Vallenberq-Zaxarçenko, Avellis və s. sindromları) da xarakterik əlamət hesab olunur: patoloji ocaq tərəfində bu və ya digər kəllə-beyin sinirinin zədələnməsi əlamətləri, əks tərəfdə isə hemiparez və / və ya hissiyyat pozuntusu qeyd edilir. Tetraparez və ya tetraplegiya: bütün dörd ətrafda əzələ zəifliyi və ya iflic mümkündür. Beyin körpüsü nahiyəsinə hemorragiya zamanı gözlərin zədələnmiş ətraflara tərəf çevrilməsi ilə baxışın iflici baş verir –  “xəstə gözlərini  ocaqdan əks tərəfə  çevirir”. Bəbəklərin daralması və ya genişlənməsi, göz almalarının hərəkətsizliyi  və ya “üzən hərəkəti” müşahidə edilə bilər, udma aktının pozulması  ola bilər, beyincik əlamətləri: aşkar dərəcədə ifadə olunmuş qeyri-sabitlik və səndələmək, xəstənin bir əşyanı  götürmək istərkən hədəfdən yayınması  qeyd edilə bilər. Parino simptomu (yuxarıya doğru baxışın parezi və bəbək reaksiyalarının olmaması) da qeyd edilə bilər. Beyin kötüyünün hansı hissəsinə qansızmanın baş verməsindən asılı  olaraq ona uyğun simptomatika qeyd ediləcəkdir.
3. Beyinciyə qansızma. Ətrafdakı obyektlərin fırlanması ilə birgə başgicəllənmə hissi, ürəkbulanma və yüngüllük gətirməyən çoxsaylı  qusma halları  ilə təzahür edir. Xəstələr ənsə, bəzən isə boyun nahiyəsində olan ağrıdan şikayət edirlər. Praktik olaraq hər zaman dərhal meningeal simptomlar yaranır, xüsusilə də ənsə əzələlərinin sərtliyi daha çox nəzərə çarpır. Əzələ tonusunun atoniyaya (əzələ tonusunun heç olmaması) qədər diffuz şəkildə enməsi, beyincik  ataksiyası, nistaqm inkişaf edir. Xəstələr tarazlıqlarını  saxlaya bilmir, sərxoş adamlar kimi səndələyirlər. Hecavi nitqin yaranması  mümkündür. Beyinciyə qansızmalar üçün Hertviq-Majandi simptomu (şaquli müstəvidə ayrılan çəpgözlük) xarakterikdir.

Beyin toxumasının dərin nahiyələrində olan böyük hematomalarda (həcmi 30 sm³-dən çox olan) qanın beynin mədəciklər sisteminə keçməsi mümkündür. Beyin kötüyünə və beyinciyə qansızmalar da qanın beyin mədəciklərinə keçməsinə meylli olur. Bu hal xəstənin həyatı  üçün təhlükə törədir. Klinik olaraq bu hal xəstənin ümumi vəziyyətinin kəskin pisləşməsi və komanın ani  inkişafı  ilə müşayiət olunur. Xarakterik əlamət –  hormetoniya (yalançı qıcolmalar) meydana gəlir. Bu termin ətraflarda əzələ tonusunun bir neçə saniyədən bir neçə dəqiqəyə qədər davam edən periodik artımını  nəzərdə tutur. Həyati  əhəmiyyətli funksiyalar: tənəffüs və ürək fəaliyyəti sürətlə pozulur. Əksər hallarda bu simptomlar ölümlə nəticələnir.

 

     Subaraxnoidal qansızma

Subaraqnoidal qansızma zamanı  yaranan baş ağrısını  “xəncər zərbəsi” ilə müqayisə edirlər. Hemorragik insultun bu növü qanın subaraxnoidal boşluğa daxil olması  zamanı  inkişaf edir. Subaraxnoidal boşluq beyinin hörümçək torunabənzər və yumşaq qişaları  arasında yerləşir. Normal  halda serebrospinal maye ilə dolu olur.

Bu tip qanaxma gənclər (25-40 yaş) və hətta uşaqlar üçün xarakterikdir, çünki onun ən çox yayılmış səbəbi serebral damarların anevrizmasıdır.

Subaraxnoidal qanaxmaya səbəb olan amillər arasında:

• arterial təzyiqin kəskin və sürətli artması;
• qəfil fiziki stress (ağır yük qaldırmaq, qəbizlik zamanı defekasiya, güclü öskürək, cinsi əlaqə);
• psixo-emosional gərginlik (həm mənfi, həm də müsbət emosiyalar);
• beyin damarlarının yüksək dərəcəli aterosklerozu olan  xəstələrdə gecə vaxtı  venoz axınının pisləşməsi;
• qan xəstəliklərinin sürətlə baş verən dekompensasiyası;
• kəllə-beyin travmasını  göstərmək olar.

Bir qayda olaraq, xəstəlik kəskin başlanğıca malikdir. Kəskin baş ağrısı (xəstələr bunu “boyun ardından zərbə” kimi təsvir edirlər), ürəkbulanma və qusma yaranır, epileptik tutma inkişaf edə bilər. Adətən, hemorragiyanın inkişafından əvvəl xəstəni ümumiyyətlə heç nə narahat etmir. Nadir hallarda xəstəliyi qabaqcadan xəbər verən əlamətlər: başgicəllənmə, başda küy, gözlərin ağrıması  və qarşısında səyriyən nöqtələrin olması  müşahidə edilir, lakin onlar spesifik deyil.

Hemorragik insultun bu növü üçün çox xarakterik olan bir simptom da psixomotor oyanıqlıqdır. Bu əlamət qansızma  ilə eyni zamanda meydana gəlir və bir neçə gün davam edir, sonradan xəstələr bu dövrü  pis  xatırlayırlar. Xəstəliyin ilk saatlarından meningeal əlamətlər: hissiyyat üzvlərinin və dəri  örtüklərinin hiperesteziyası, ənsə əzələlərinin rigidliyi (sərtliyi), Kerniq, Brudzinski, Kerer, Bexterev simptomları  və s. qeyd edilir. Meningeal simptomlar parenximatoz qanaxmaya nisbətən subaraxnoidal qansızma zamanı  daha çox ifadə olunur. Bədən temperaturu 38-39° C-dək yüksəlir.

Subaraxnoidal qansızma zamanı  hemorragiya bilavasitə beyin toxumasını  əhatə etmədiyi üçün ocaqlı  nevroloji  əlamətlər qeyd edilmir. Bu cəhətdən subaraxnoidal qansızma kliniki olaraq parenximatoz qanaxmadan fərqlənir.

Subaraxnoidal qansızma qan damarlarının reflektor spazmının inkişafı  ilə müşayiət olunur. Adətən, angiospazm xəstəliyin 2-3-cü, 7-10-cu  və nadir hallarda 14-21-ci günləri  baş verir. Bu, xəstənin vəziyyətinin pisləşməsinə və ocaqlı simptomların meydana gəlməsinə gətirib çıxarır.

Subaraxnoidal məkanda qan laxtaları  serebrospinal mayenin axınına maneə yarada bilər (özünəməxsus tıxac rolunu oynaya bilər) ki, bu da okklüzion hidrosefaliyaya, yəni beyin qişalarında həddən artıq serebrospinal mayenin toplanmasına gətirib çıxara bilər. Bu, həyat üçün təhlükəli  bir vəziyyətdir, çünki  beyin strukturlarının yerdəyişməsinə və xəstənin ölümünə gətirib çıxara bilir. Sonrakı  mərhələlərində likvor boşluğunda olan qan laxtaları  beyin qişalarının özündən aşağıda yerləşən beyin toxuması  ilə bitişmələrinə və bu prosesə damarların və kəllə-beyin sinirlərinin cəlb olunmasına (leptomeningitə) səbəb ola bilər.

 

     Diaqnostika

İnsultların, o cümlədən hemorragik insultun diaqnostikasında nevropatoloqun, kardioloqun, okulistin və digər mütəxəssislərin müayinəsi, qanın ümumi və biokimyəvi müayinəsi, serebrospinal mayenin tədqiqi mühüm rol oynayır. İnstrumental müayinə metodlarından baş beynin kompüter tomoqrafiyası (KT) və maqnit-rezonans tomoqrafiyası (MRT) ən vacibləridir. Bunlardan əlavə, reoensefaloqrafiya (REQ), exoensefaloqrafiya (ExoEQ), elektroensefaloqrafiya (EEQ), boyun və baş beynin damarlarının rəngli doppleroqrafiyası (USDQ) / transkranial doppleroqrafiya (TKDQ), elektrokardioqrafiya (EKQ), exokardioqrafiya (ExoKQ), onurğanın boyun nahiyəsinin və kəllənin müxtəlif proyeksiyalarda rentgenoqrafiyası (o cümlədən kontrast maddə ilə) müayinələrinin aparılması da düzgün diaqnozun təyinini asanlaşdırır.

İşemik insult mövzusuna həsr olunmuş bölmədə bu müayinə üsulları  barədə ətraflı  məlumat verildiyindən, onların təkrar olunmasına lüzum görülmür. Bu xüsusdan, yalnız hemorragik insultun diaqnostikasında mühüm diaqnostik əhəmiyyətə malik olan onurğa beyni  mayesinin tədqiqi üzərində ətraflı dayanmaq istərdim.

Xəstəliyin başlanmasından bir neçə saat sonra subaraxnoidal qansızma diaqnozunu aydınlaşdırmaq üçün, xəstədə bel punksiyası aparılır. Maye (3-10 ml) ehtiyatla buraxılmalıdır, mandrenin köməyilə onun sürətlə axınının qarşısı  alınır. Kəllədaxili, xüsusilə subaraxnoidal qansızma zamanı  serebrospinal maye artan təzyiq altında axır və qanlı  olur. Ona təsadüfən başqa mənşəli qanın qarışmasını  istisna etmək üçün, serebrospinal maye kiçik miqdarda müxtəlif sınaq şüşələrinə toplanmalıdır. İynənin epidural venanı  zədələməsi halında, hər bir növbəti sınaq şüşəsində likvorun rəngi getdikcə  daha açıq olur, subaraxnoidal qansızma zamanı isə bütün sınaq şüşələri içərisində onun rəngi  eyni  qalır.

Müayinə zamanı  götürülmuş serebrospinal mayeni sentrifuqadan keçirmək lazımdır, bu zaman kəllədaxili qansızma halında  qanın formalı  elementlərinin çöküntüsündən yuxarıda qalan maye ksantoxrom olur. 3-cü gündən etibarən serebrospinal mayedə neytrofil pleositoz aşkar edilir, 5-6-cı  gündən isə limfositlərin və mononuklearların sayı  artır. Serebral anevrizmalar zamanı  subaraxnoidal qansızma təkrarlana bilər.

 

     Diferensial diaqnostika

 

 

 

İlk növbədə, hemorragik insultu bütün insult hallarının çox hissəsini (85%-ni) təşkil edən işemik insultdan fərqləndirmək lazım gəlir. Aşağıdakı  cədvəldə insultun bu iki növü arasında olan fərqlər qeyd olunmuşdur.

 

Əlamət		İşemik insult	Hemorragik insult
Xəstəliyin başlanması		Tədricəndir, adətən gecə vaxtı və ya səhərə yaxın baş verir	Qəflətəndir, gündüz, ağır fiziki gərginlikdən və ya emosional sarsıntıdan sonra baş verir.
Xəstənin görkəmi		Fərqləndirici xüsusiyyətləri olmur	sifətin və ağlı qişanın hiperemiyası; blefarospazm; hiperhidroz.
Ocaqlı simptomlar		Var	Parenximatoz qansızmada olur, subaraxnoidal qansızmada isə olmur
Ümumi beyin əlamətləri	Huşun pozulması	Tədricən	Çox vaxt tez, sürətlə inkişaf edərək komayadək çatması
	Başgicəllənmə, qusma	Xarakterik deyil	Xarakterikdir, “başa vurulan zərbəni” xatırladır
Meningeal simptomlar		Xarakterik deyil	Xarakterikdir, xüsusən subaraxnoidal qansızmalarda
Hərəki oyanıqlıq		Xarakterik deyil	Xarakterikdir
Qıcolma tutması		Xarakterik deyil	Xarakterikdir

 

 

İnsultun növünün təyin edilməsində KT və MRT müayinələrinin nəticəsi həlledici rol oynayır.

Hipertoniya mənşəli kəllədaxili hematomaları  digər etiologiyalı  hematomalardan, həmçinin işemik ocağa və beyin şişinin daxilinə qansızmalardan ayırd etmək lazım gəlir. Bu zaman xəstənin yaşı, beyin maddəsində hematomanın lokalizasiyası və xəstəlik anamnezi də mühüm əhəmiyyət kəsb edir.

 

     Müalicə

Həm işemik, həm də hemorragik insultun müalicəsində ümumi cəhətlər çoxdur. İnsultun hər iki növünün müalicəsində ilk yardımın göstərilməsi, xəstəxanaya qədərki mərhələdə, bazis terapiyasında və sonrakı reabilitasiya və dispanserizasiya mərhələlərində tətbiq olunan taktika demək olar ki, bir-birindən seçilmir. Bütün bu müalicə üsulları  barəsində işemik insulta həsr olunmuş bölmədə ətraflı  məlumat verilmişdir. Odur ki, bu bölmədə yalnız hemorragik insultun spesifik müalicəsi barəsində söhbət açılacaqdır.

Hemorragik insultun spesifik müalicəsi konservativ və cərrahi üsullara bölünür.

     Konservativ müalicə

Hemorragik insultda konservativ müalicə vaxtı  itirmədən xəstə üçün arterial təzyiqin optimal dərəcədə tənzimlənməsinə, inkişaf edən beyin ödeminə qarşı mübarizə aparılmasına, qanaxmanın qarşısının alınmasına və damar divarının gücləndirilməsinə doğru yönəldilməlidir. Bundan əlavə, müalicə sxemində sedativ preparatlardan, trankvilizatorlardan, nootroplardan, vitaminlərdən, işlətmə dərmanlarından, bioloji  qida əlavələrindən və s. istifadə edilir.

Aşağıda hemorragik insultun konservativ müalicəsində tətbiq edilən dərman qrupları barəsində ümumi məlumat verilir (bəzi preparatların tətbiqi barəsində işemik insultun müalicəsi mövzusunda ətraflı yazıldığından, onlar barəsində yalnız ötəri məlumat verilir):

Hipotenziv preparatlar:

• β-blokatorlar:
• Selektiv β-blokatorlar (Atenolol, Metoprolol). Atenolol – 0,05-0,1 q dozasında, sutkada 1-2 dəfə daxilə, Metoprolol – 0,1-0,2 q dozasında, 2-3 qəbula daxilə və ya 5 ml 1%-li məhlulu tədricən venaya təyin edilir;
• Qeyri-selektiv β-blokatorlar (Nadolol, Pindolol). Pindolol – 5 mq dozasında, sutkada 2-3 dəfə daxilə, Nadolol – 0,04-0,08 q dozasında, sutkada 1 dəfə daxilə təyin edilir;
• Qarışıq β-blokatorlar (Karvedilol, Labetalol). Labetolol – 0,1 q dozasında, sutkada 2-3 dəfə daxilə və ya 2 ml  1%-li  məhlulu tədricən venaya, Karvediol – 12,5 mq dozasında, sutkada 1 dəfə daxilə təyin edilir.
• Kalsium antaqonistləri:
• Birinci nəsil (Adalat, Korinfar, Diltiazem). Adalat – 0,01 q dozasında, sutkada 2-3 dəfə daxilə; Diltiazem – 0,03 q dozasında, sutkada 3-4 dəfə daxilə təyin edilir;
• İkinci nəsil (Nikardipin, Amlodipin). Nikardipin – 0,02 q dozasında, sutkada 2 dəfə daxilə, Amlodipin – 0,005-0,01 q dozasında, sutkada 1 dəfə daxilə təyin edilir.

Subaraxnoidal qansızma zamanı  dərhal Nimodipin (Nimotop) preparatı  təyin edilir və müalicə 5-14 gün davam etdirilir. İlk 2 saat ərzində 5 ml 0,02%-li məhlulu, saatda 2 dəfə venaya tədricən yeridilir. 2 saatdan sonra dozanı  saatda 10 ml-ə qədər artırır (təqribən 30 mq/kq) və hemodinamikaya nəzarət edirlər ki, arterial təzyiq kəskin şəkildə aşağı düşməsin. Preparat Natrium-xloridin izotonik məhlulunda və ya 5%-li Qlükoza məhlulunda həll edilərək venaya yeridilir. Profilaktika məqsədilə hemorragiyanın 4-cü günündən başlayaraq  21 gün ərzində preparatı 0,06 q dozasında (2 tablet) 4 saatdan bir daxilə təyin edirlər (cəmi sutkada 0,36 q).

• Spazmolitiklər:
• Birbaşa təsir göstərən (Papaverin, No-şpa). Papaverin – 2 ml 2%-li məhlulu əzələyə, No-şpa – 0,04-0,08 q dozasında, sutkada 2-3 dəfə daxilə və ya 2-4 ml  2%-li məhlulu əzələyə təyin edilr;
• Dolayı yolla təsir göstərən (Aprofen, Qanqlefen, Buskopan). Aprofen – 0,025 q dozasında, sutkada 2-3 dəfə daxilə və ya 1 ml 1%-li məhlulu əzələyə, Qanqlefen – 0,04 q dozasında, sutkada 3-4 dəfə daxilə və ya 1 ml  1,5%-li məhlulunu 3-4 dəfə əzələyə, Buskopan – 10-20 mq dozasında, sutkada 3 dəfə daxilə və ya 1 ml 2 %-li məhlulu sutkada 1-2 dəfə əzələyə və ya venaya təyin edilir.
• AÇF (angiotensin çevirici fermentin) inhibitorları: (Kaptopril, Enap, Fozinopril). Fozinopril – 10 mq dozasında, sutkada 1 dəfə daxilə təyin edilir.

Aşağıdakı  köməkçi preparatlar da hemorragik insultun müalicəsində istifadə olunur:

Ümumi sakitləşdiricilər: (Diazepam, Elenium, Fenobarbital). Diazepam – 5 mq dozasında, sutkada 2 dəfə daxilə və ya 2 ml 0,5%-li məhlulu əzələyə və ya venaya, Elenium – 5 mq dozasında, sutkada 2 dəfə daxilə, Fenobarbital – 30 mq dozasında, sutkada 3 dəfə daxilə təyin edilir;

Hemostatiklər: (Disinon / Etamzilat-natrium, Rutin, Vikasol, Askorbin turşusu). Disinon (Etamzilat-natrium)- venaya və ya əzələyə sutkada 4 dəfə, 250 mq dozasında təyin edilir, Rutin – 0,02-0,05 q  dozasında, sutkada 2-3 dəfə daxilə, Vikasol – 0,015 q dozasında, sutkada 2 dəfə daxilə və ya 1 ml  1%-li məhlulu əzələyə, Askorbin turşusu – 0,05-0,1 q dozasında, sutkada 3 dəfə daxilə və ya 2 ml  5%-li məhlulu əzələyə təyin edilir;

Antiproteaz preparatlar: (Qordoks, Kontrikal). Qordoks – sutkada 4 dəfə, 100000 T.V. damcı üsulu ilə venaya, Kontrikal – 30000 T.V. dərhal, sonra isə sutkada 2 dəfə 10000 T.V. damcı  üsulu ilə venaya təyin edilir;

Mikro və makro elementləri olan polivitaminlər: (Kalsium pantotenat, Kalsium qlükonat). Kalsium pantotenat – 0,1-0,2 q dozasında, sutkada 2-3 dəfə və ya 2-4 ml  10%-li və ya  1-2 ml 20%-li  məhlulu əzələyə və ya venaya, Kalsium qlükonat – 1-3 q dozasında, sutkada 2-3 dəfə daxilə və ya 5-10 ml  10%-li məhlulu əzələyə və ya venaya təyin edilir;

Antifibrinolitik preparatlar: (Episilоn-aminokapron turşusu, Reopoliqlükin). Epsilоn-aminokapron turşusu – sutkada 30 qr-dək (100-150 ml 5%-li məhlulu damcı  üsulu  ilə venaya, sonra daxilə qəbula keçmək). Kiçik dozalarda mikrosirkulyasiyanı  yaxşılaşdıran Reopoliqlükinin tətbiqi də yaxşı effekt verir;

Nootrplar: (Pirasetam, Aminalon);

İşlədicilər: (Requlaks, Senade, Qlaksena).

Kəllədaxili təzyiq və serebral ödemin tənzimlənməsi üçün preparatlar:

• Diuretiklər (Mannitol, Qliserol, Laziks). Laziks – sutkada 1-2 dəfə, 1 ml 1%-li məhlulu əzələyə və ya venaya təyin edilir.
• Kortikosteroidlər (Deksametazon, Prednizolon). Deksametazon – sutkada 16-24 mq, 4 dəfəyə, Prednizolon – sutkada 60-90 mq təyin edilir.

    

     Damar divarının möhkəmləndirilməsi:

Tərkibində antioksidant effektinə görə C vitaminindən 20 dəfə, E vitaminindən isə 50 dəfə fəal hesab edilən Resveratrol olan preparatlar. Оnlar həmçinin ürək-damar xəstəliklərinin, insultların, arterial hipertoniyanın, şəkərli diabetin müalicəsi və profilaktikasında da geniş tətbiq edilir. Onların əsas təsirlərindən biri də damarların divarının möhkəmləndirməsidir.

 

     Cərrahi müalicə

     Cərrahi müalicənin məqsədi:

• mass effektin azaldılması;
• lokal və ümumi kəllədaxili təzyiqin azaldılması;
• neyrotoksiki maddələrin hematomadan ifrazının azaldılması.

     Cərrahi müalicənin vəzifələri:

• qan laxtalarının maksimum dərəcədə aradan götürülməsi;
• ətrafdakı beyin parenximasının minimum dərəcədə zərər görmə

     Xəstənin aşağıda sadalanan vəziyyətlərində əməliyyat lazımdır:

• beyinin dislokasiyasına və böyük dərəcəli nevroloji  çatışmazlığa gətirib çıxaran, həcmi 20-30  sm³-dən yuxarı və ya diametri 3 sm-dən çox olan subkortikal və ya putamenal qansızma;
• beyin kötüyünün sıxılmasına və / və ya okklüzion hidrosefaliyaya gətirib çıxaran, həcmi 10-15 sm³-dən çox olan beyinciyin hematoması;
• yan mədəciklərin hemotamponadası və okklüzion hidrosefaliya ilə müşayiət olunan talamusun hematoması.

Aşağıdakı hallarda cərrahi müdaxilənin məqsədəuyğunluğu müzakirə olunur:

• nevroloji çatışmazlıqla müşayiət olunan və həcmi 10 ml-dən çox olan talamik hematoma;
• kobud nevroloji  çatışmazlıqla müşayiət olunan körpünün hematoması.

Cərrahi  müdaxiləyə əks-göstərişlər:

Mütləq:

• koma dərəcəsinədək huşun pozulması;
• stabil olmayan hemodinamika.

Nisbi:

• ağır somatik patologiyalar (koaqulopatiya, şəkərli diabet, dekompensasiya mərhələsində olan ürək-ağciyər və böyrək çatışmazlığı);
• yüksək, nəzarət edilə bilinməyən arterial təzyiq;
• xəstələrin yaşının 70-75-dən yuxarı olması.

 

Hipertenziv qansızmaların müalicəsi məqsədilə açıq cərrahi  əməliyyatlar: kraniotomiya, punksion əməliyyatlar (aspirasiya və lokal fibrinoliz, hematomanın endoskopik aspirasiyası və bu iki əməliyyatın birləşdirilməsi) və mədəciklərin drenajı  tətbiq olunur.

Hal- hazırda açıq cərrahiyyə müalicəsi xəstələrin 25% -dən az hissəsində istifadə olunur. Bu cür müdaxilə hematomanın beynin səthinə yaxın olduğu zaman göstərişdir. Bu vəziyyətdə aparılan müdaxilə xəstənin beyininə əlavə travma vermir. Beyin yarımkürələrinə ya beyinciyə dərin qansızmalar zamanı  açıq müdaxilələrə yalnız vəziyyəti kritik olan xəstələrə həyatı xilasedici əməliyyat kimi müraciət etmək lazım gəlir.

Xəstələrin əksəriyyətində (təxminən 75%-də) hematomları boşaltmaq məqsədilə az travmatik olan punksion əməliyyatlardan istifadə edilir. Kiçik trepanasion dəlik vasitəsilə hematomaya diametri  2-7 mm olan alət yeridilir və birmomentli və ya müəyyən zaman ərzində xüsusi kateter və ya endoskop vasitəsilə onun içərisi boşaldılır. Alətin hematomaya dəqiq düşməsi müasir naviqasiya sistemlərinin (ultrasəs, elektromaqnit və ya infraqırmızı şüalar) vasitəsilə təmin edilir. Xəstənin kompüter tomoqrammasının göstəriciləri naviqasion stansiyaya yüklənir, qansızmanın yerləşməsinin virtual modeli hazırlanır və əməliyyat zamanı  cərrah real vaxt rejimində hematomanın və cərrahi alətin bir-birlərinə nisbətən yerləşməsinə nəzarət edə bilir.

Okklüzion hidrosefaliyanın inkişafı  zamanı  beyin mədəciklərinin drenajı  həyata keçirilir. Əgər mədəciklər qan laxtaları  ilə tamponada olunmuşdursa və təkcə mədəcilərin drenajı  beyin ödeminin reqressinə gətirib çıxarmırsa, bu əməliyyata qan laxtalarının yerli  fibrinolizi də əlavə olunur.

Hemorragik insultun cərrahi  müalicəsinin ən müasir üsullarından biri  də videoendoskopiya metodudur. Neyroendoskopların köməyilə həm görmə nəzarətində, həm də naviqasiya stansiyasının virtual nəzarəti  altında hətta böyük qansızmaların da az travmatik ehtimalla aradan qaldırılmasını həyata keçirmək mümkün olur.

Müasir kompleks müayinənin və neyrocərrahi müalicənın aparılması  xəstələrin əksəriyyətində xəstəliyin müsbət sonluqla nəticələnməsinə və əməliyyatdan sonrakı  ölüm hallarının 20%-dən aşağı  düşməsinə nail olmağa  imkan verir.

 

     Prognoz və profilaktika

Ümumiyyətlə, hemorragik insultun proqnozu əlverişsizdir. Ümümi  ölüm faizi  70%-ə çatır, 50%  hallarda  isə  ölüm halları  beyindaxili  hematomaların aradan qaldırılmasından sonra baş verir. Ölümə əsas səbəb – inkişaf edən baş beynin ödemi və dislokasiyasıdır, ən çox rast gəlinən ikinci səbəb qansızmaların təkrar olunmasıdır. Hemorragik insult keçirmiş xəstələrin təxminən 2/3-si əlil olaraq qalır. Xəstəliyin gedişini və nəticəsini müəyyən edən əsas amillər – hematomanın həcmi  və onun beyin kötüyündə lokalizasiyası, qanın mədəciklərə düşməsi, hemorragik insultdan əvvəl ürək-damar sistemində yaranan pozuntular, eləcə də xəstələrin ahıl  yaşda olması  hesab edilir.

Hemorragik insultun inkişafına mane ola bilən başlıca profilaktik tədbirlər arterial hipertoniya xəstəliyinin vaxtında və adekvat dərman müalicəsi, eləcə də onun inkişafı  üçün risk faktorlarının (hiperxolesterinemiya, şəkərli diabet, alkoqolizm, siqaret çəkmək) aradan qaldırılmasından ibarətdir.

 

Digər məqalələrimizə keçid:

https://nevropatologiya.az/2021/09/04/isemik-insult/

https://nevropatologiya.az/2021/08/16/nevroloji-x%c9%99st%c9%99l%c9%99rin-muayin%c9%99sind%c9%99-kt-muayin%c9%99sinin-t%c9%99tbiqi-komputer-tomoqrafiyasi/

https://nevropatologiya.az/2021/09/08/bqdkp/

 

 

 

“Azərbaycanda geniş yayılmış sinir xəstəlikləri” (Bakı, “Xəzər Universitei” nəşriyyatı, 2019) kitabından (12655 N-li müəlliflik şəhadətnaməsi). Məqalə ilk dəfə 08.05.2018-ci il tarixində medsite.az tibbi internet saytında dərc olunmuşdur.

     Müəllif: Fərhad  Əhmədov.  Həkim – nevropatoloq