Kəllə-beyin travmaları

       Kəllə-beyin travmalarına – KBT – (XBT-10 üzrə kodu: S06)  kəllənin və kəllədaxili formasiyaların (beyin maddəsinin, qişalarının, qan damarlarının) müvəqqəti və ya daimi nevroloji  və psixoloji pozuntularla təzahür edən travmatik (mexaniki) zədələnmələri aid edilir.

Bu problemin tibbi əhəmiyyəti kəllə-beyin travmalarının patogenezinin mürəkkəbliyi, ağır zədələnmələr zamanı  hələ də ölüm faizinin yüksək olması, keçirilmiş travmanın həm kəskin, həm də uzaq dövrlərində orqanizmin həyati  vacib funksiyalarının pozulması, kliniki  əlamətlərin müxtəlifliyi və xəstəliyin gedişatı, həmçinin bu xəstəliyin nəticəsində ağır  və  yüksək faizli əlilliyin yaranması  ilə müəyyən olunur.

KBT-nın sosial əhəmiyyəti bu problemdən əsasən əmək qabiliyyətli, sosial, əmək və hərbi mükəlləfiyyət cəhətdən ən aktiv olan insanların əziyyət çəkməsi ilə bağlıdır.

 

     Epidemiologiya

Rastgəlmə tezliyinə görə kəllə-beyin travmalarının yayılması  baş beynin bütün xəstəlikləri arasında birinci yeri tutur. Kəllə-beyin travmasının rastgəlmə tezliyi  hər 100 min nəfərə 180-220  arasında dəyişir.  Bu zaman xəstələrin 75-80%-i  yüngül  kəllə-beyin travması (beyin silkənməsi) keçirmiş şəxslər olur, qalan 20-25%-i isə orta və ağır dərəcəli KBT keçirənlərin payına düşür. KBT keçirmiş bütün xəstələrin arasında  ölüm halları  7-12%, ağır KBT keçirmiş xəstələrdə isə əməliyyatdan sonrakı ölüm halları  28-32% təşkil edir. Zərərçəkmişlərin əksəriyyətinin orta yaş həddi  20-30  ildir, onların arasında kişilərin sayı  qadınlardan 2,5-3 dəfə çoxdur. KBT keçirmiş 70%-dək şəxslərin qanında alkoqol aşkar edilir.

 

     Təsnifat

Beyin maddəsinin zədələnməsinin xarakterinə və ağırlığına görə ayırd edlir:

• Beynin silkələnməsi (Commotio cerebri).
• Beyin əzilməsi (Contusio cerebri).
• Beyin sıxılması (Compressio cerebri) – beyin ödemi, kəllədaxili hematoma, kəllə sümüklərinin qəlpələri, subdural hidroma, geniş beyin əzilməsi ocaqları, pnevmosefaliyada kəllə boşluğunda havanın yığılması və digər səbəblər nəticəsində yaranır.

• Beynin ağır diffuz aksonal zədələnmə

Başın toxumalarının bütövlüyünün dərəcəsinə görə qapalı  və açıq kəllə-beyin travmaları ayırd olunur:

Qapalı  kəllə-beyin travması  başın yumşaq toxumalarının tamlığının qorunması  və ya kəllənin aponevrozuna nüfuz etməyən yumşaq toxumaların yaralarının olması ilə xarakterizə olunur. Bu halda meningitin inkişaf etməsi riski  çox aşağı  olur, lakin pnevmosefaliyanın yaranma  ehtimalı yüksəkdir.

Açıq  kəllə-beyin travması  üçün kəllənin aponevrozunun zədələnməsi və bunun nəticəsində kəllə tağının və əsasının sınıqları, beyin qişalarının və toxumasının zədələnməsi kimi daha böyük ağırlaşmaların meydana çıxması xarakterikdir. Bu zaman irinli-septik fəsadların, pnevmosefaliyanın, sümük qəlpələrilə beynin sıxılması riski mövcuddur. Açıq KBT-sı  özü də 2 növə bölünür:

• Nüfuz edən kəllə-beyin travması. Bu zaman beynin sərt qişası zədələnmiş olur (başın yaralanması baş verdikdə və ya vermədikdə, eləcə də qulaqdan və ya burundan serebrospinal mayenin axması aşkar edildikdə). Bu vəziyyətdə infeksiyalaşma və irinli-septik ağırlaşmaların yaranma ehtimalı çox yüksək olur.
• Nüfuz etməyən kəllə-beyin travması. Bu zaman sərt beyin qişası zədələ

Kəllə-beyin travmalarının ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq aşağıdakı  növləri  ayırd edilir:

• Yüngül dərəcəli – onlara beyin silkələnməsi, yüngül dərəcəli beyin əzilməsi, kəllə qapağının  mümkün ola bilən xətti sınığı aid edilir.
• Orta dərəcəli – onlara orta dərəcəli beyin əzilməsi aiddir ki, bu zaman kəllə tağının və əsasının sınığı, travmatik subaraxnoidal qansızma, epileptik tutmaların yaranması mümkündür.
• Ağır dərəcəli – onlara ağır dərəcəli beyin əzilməsi, beyin sıxılması, beynin ağır aksonal zədələnməsi aiddir ki, bu zaman kəllə tağının və əsasının sınması, travmatik subaraxnoidal qansızma, epileptik tutmalar, kəskin ifadə olunmuş beyin kötüyü və diensefal pozuntuların yaranması mümkündür.

KBT-nin kəskin dövünrdə  xəstənin vəziyyətinin ağırlıq dərəcəsi, onun şüurunun pozulma dərəcəsini dəqiqləşdirmək və travmanın ağırlıq dərəcəsini obyektiv qiymətləndirmək üçün çоx vaxt  Qlazqo koma şkalası  üzrə müəyyən edilir. Xəstənin vəziyyəti  qəbul olarkən və 24 saat sonra 3 parametrə əsasən qiymətləndirilir: səs və ya ağrı qıcığına cavab olaraq gözlərin açılması, xarici qıcıqlara söz və ya  hərəkətlə cavab verilməsi. Toplam hesab 3-15 bal arasında dəyişə bilər. Ağır dərəcəli zədə 3-7 bal, orta dərəcəli – 8-12 bal, yüngül dərəcəli isə – 13-15 bal səviyyəsində qiymətləndirilir.

Cədvəl 1

(G. Teasdale, B. Jennetə görə, 1974-cü il) Qlazqo Koma Şkalası

 

Göstəricilər	Ballar	Detallar
Gözlərini açması   Yoxdur       Ağrıya cavab olaraq     Danışığa cavab olaraq   Spontan şəkildə	1           2     3   4	Heç bir qıcığa cavab olaraq, hətta supraorbikulyar nahiyəyə təzyiq göstərdikdə belə gözlərini açmır. Döş sümüyü, ətraflar, supraorbital nahiyənin ağrı qıcıqlarına Komandanın verilməsi mütləq deyil Gözlərin açılması həmişə şüurlu şəkildə baş vermir
Hərəki reaksiyalar   Yoxdur     Açıcı         Patoloji  bükücü       Dartılma     Ağrının lokalizasiyası           Komandaların yerinə yetirilməsi	1     2         3       4     5           6	Heç bir ağrı qıcığa hərəki reaksiya olmur, ətraflar süst vəziyyətdə qalır. “Deserebrasion rigidlik”; bazu yaxınlaşdırılıb və içəri doğru çevrilib, said bayıra doğru çevrilmişdir. “Dekortikasiya”. Əl qatlanmış və yaxınlaşdırılmış vəziyyətdədir. Ağrı qıcığına cavab olaraq əl dartılır, bazu uzaqlaşdırılır. Döş və ya suborbital nahiyədə ağrı qıcığına cavab olaraq, xəstənin əli ağrı mənbəyini aradan qaldırmağa çalışır. Adi komandaları yerinə yetirir.
Səslə reaksiya vermək   Yoxdur   Anlaşılmaz     Qeyri-adekvat       Dolaşıq   Oriyentasiya edən	1   2     3       4   5	Heç bir qıcığa səslə reaksiya verilmir. Qıcıqlara cavab olaraq və / və ya spontan şəkildə anlaşılmaz səslər Qıcıqlanmaya, stimulyasiyaya cavab olaraq və ya spontan şəkildə ayrı-ayrı  sözlər Nitq kontaktına girir, lakin danışığı dolaşıqdır Zamanda, məkanda və öz şəxsiyyətində bələdliyi saxlanılıb

 

Kəllə-beyin travmalarının digər travmatik zədələrlə müştərəkliyindən və bir neçə travmatik amillərə məruz qalmasından asılı olaraq ayırd edilir:

• Yalnız kəllə-beyin travmaları.
• Müştərək kəllə-beyin travmaları. KBT digər orqanların (döş qəfəsi, qarın boşluğu, ətraflar, və s.) zədələnməsi ilə birgə rast gəlindikdə qeyd edilir.
• Kombinə olunmuş kəllə-beyin travmaları. Bir neçə travmatik amillərin (mexaniki, istilik, radiasiya, kimyəvi) təsirinə məruzqalma zamanı  baş verir.

 

Kəllə-beyin travmalarının dövrləri

KBT  zamanı  3 əsas dövr ayırd edilir: kəskin, aralıq və uzaq.

 

1. Kəskin dövr travmatik amilin təsiri anından başlayaraq pozulmuş funksiyaların müxtəlif səviyyələrdə sabitləşməsi vaxtınadək davam edir. Bu dövrün əsasında travmatik substratların, orqanizmin zədəyə qarşı  və müdafiə məqsədini daşıyan reaksiyalarının qarşılıqlı təsiri dayanır.
2. Aralıq dövr funksiyaların sabitləşməsi anından onların tam və ya qismən bərpası və ya sabit kompensasiyasına qədər davam edir. Bu dövrdə kompensator-adaptiv proseslərin daha da inkişaf etməsi və ziyanın geri sorulması  baş verir.
3. Uzaq dövr. Bu, kliniki bərpa və ya pozulmuş funksiyaların maksimum bərpası  və ya travma nəticəsində yeni  patoloji  vəziyyətlərin yaranması, ya da  əvvəlki  halların kəskinləşməsi dövrüdür. Başqa sözlə, xoşxassəli gediş zamanı  travma səbəbindən yaranmış patoloji dəyişikliklərin tam və ya demək olar ki, tam kliniki  tarazlığı  baş verir, əlverişsiz gediş nəticəsində – travmanın işə saldığı adheziv, çapıqlaşma, atrofik, hemo- və likvorosirkulyarotik, vegeto-visseral, autoimmun və digər proseslərin kliniki təzahürləri qeyd edilir. Proqredient gediş zamanı  bu dövrün dəqiq vaxt məhdudiyyəti yoxdur.

L.B. Lixterman,  L.S. Qitkina, F.V. Oleşkeviç və digər tədqiqatçılar hesab edirlər ki, KBT-nın kəskin dövrü kliniki formasından asılı olaraq, 2-10 həftə, aralıq dövr – travmanın ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq 2-6 ay, uzaq dövr  isə, kliniki sağalma zamanı  2 ilə qədər, proqrediyent gediş zamanı  isə – qeyri-məhdud müddət ərzində davam edə bilər.

 

     Cədvəl 2

Kliniki formasından asılı  olaraq kəllə-beyin travmalarının təqribi davametmə müddəti

KBT-nın kliniki forması	Kəskin mərhələ	Aralıq mərhələ	Uzaq mərhələ
Baş beynin silkələnməsi	2 həftə	2 ay	2 il və daha çox
Yüngül dərəcəli beyin əzilməsi	3 həftə	2 ay	2 il və daha çox
Orta dərəcəli beyin əzilməsi	4-5 həftə	4 ay	2 il və daha çox
Ağır dərəcəli beyin əzilməsi	6-8 həftə	6 ay	2 il və daha çox
Baş beynin diffuz aksonal zədələnməsi	8-10 həftə	6 ay	2 il və daha çox
Baş beynin sıxılması	3-10 həftə	6 ay	2 il və daha çox

 

     Kəllə-beyin travmalaranın nəticələri

KBT-nın nəticələrini əks etdirən bir çox təsnifat mövcuddur. Aşağıda  M.N. Puzin və əməkdaşları  tərəfindən təklif edilən təsnifat diqqətə çatdırılır:

• Çapıq atrofik dəyişikliklər postravmatik araxnoensefalit, postravmatik paximeningit, sistlərin yaranması və porensefaliya ilə birgə beyin atrofiyası, postravmatik qişa-beyin çapıqları, postravmatik kəllə qüsurları;
• Likvorodinamik postravmatik hidrosefaliya, postravmatik likvoreya, likvorun hiper- və ya hipotenziyası;
• Hemodinamik postravmatik işemiya;
• Neyrodinamik postravmatik epilepsiya, postravmatik parkinsonizm, postravmatik vegetativ disfunksiya.

Aşağıda təqdim edilən təsnifatda KBT-nın nəticələri  5 variantı  nəzərə alan Qlazqo şkalasına görə qiymətləndirilir.

1. Kiçik qalıq qüsurları ilə yaxşı bərpa.  Bu zaman asteniya, artan yorğunluq, yüngül yaddaş itkisi, diqqəti cəmləşdirmək qabiliyyətinin saxlanması və tamdəyərli iş qabiliyyəti qeyd edilir.

Yəni demək olar ki, tam əmək və sosial readaptasiya baş verir və xəstə KBT-dən əvvəlki həyat tərzinə qayıdır.

2. İfadə olunmuş nevroloji və/və ya psixoemosional (xüsusilə koqnitiv) pozuntular və tez-tez baş ağrıları ilə birgə orta funksional qüsurlar. Xəstələrin kənar qayğıya ehtiyacı olmur və yüngül şərtlər altında işləyə bilərlər (ixtisaslaşmamış əmək, qısa iş saatları  və əlavə istirahət günləri olmaq şərtilə).

Başqa sözlə, xəstədə mülayim dərəcəli əlillik qeyd olunur. Eyni zamanda, xəstələr sosial cəhətdən uyğunlaşmış olur və kənar qayğıya ehtiyac duymurlar, ancaq ya zehni, ya da hərəki pozuntular əmək qabiliyyətinin bərpasına mane olur.

3. Ağır funksional qüsurlar (psixi, görmə və hərəki funksiyaların kobud pozuntuları; şəxsiyyət dəyişikliyi, postravmatik epilepsiya). Ətraf mühiti dərk etmək qabiliyyəti saxlanmış olur, lakin xəstələr əmək qabiliyyətini itirir və daimi kənar yardıma ehtiyacları  olur. Beləliklə, xəstənin ağır dərəcəli əlilliyi var.
4. Stabil vegetativ status. Ətraf mühiti anlamaq qabiliyyəti itirilir, fizioloji funksiyalara nəzarət olunmur və “yuxu – oyaqlıq” sistemi pozulur. Yəni xəstə vegetativ vəziyyətindədir: o, oyaqdır, gözləri  açıq halda uzanmış olur, lakin heç bir zehni fəaliyyət əlaməti bildirmir.
5. Ölüm.

 

     KBT-nin ağırlaşmaları

KBT-nın ağırlaşmaları dedikdə, təkcə baş beynin və onun  örtüklərinin zədələnməsi zamanı deyil, həmçinin müxtəlif əlavə ekzogen və endogen amillərin təsirindən travmaya qoşulan patoloji proseslər də nəzərdə tutulur. KBT-nın ən çox rast gəlinən ağırlaşmaları aşağıdakılardır:

1. İrinli-septiki:

• postravmatik meningit;
• postravmatik meninqoensefalit, ventrikulit, sepsis, pielonefrit, pnevmoniya və;
• postravmatik abses, empiyema;
• baş örtüyü yaralarının irinləməsi, fleqmonaları və absesi;

2. Damar mənşəli  ağırlaşmalar:

• karotid-kavernoz anastomozlar;
• sinusların və venaların travmatik trombozu;
• beyin qan dövranı pozuntuları;

3. Neyrotrofik ağırlaşmalar:

• kaxeksiya;
• yataq yaraları;
• kontrakturalar;
• ankilozlar;

4. İkincili immun çatışmazlığı şəklində immunoloji ağırlaşmalar.
5. Yatrogenik ağırlaşmalar.

 

     Etiologiya və patogenez

     Kəllə-beyin travmalarının əsas səbəbləri:

• Məişət travmaları.

• Nəqliyyat travmaları

• Yıxılmaq.
• İdman zədələri.
• İstehsalat travmaları.
• Epilepsiya tutması, insult, huşitirmə zamanı  xəstənin ikincili zədələnmələri.

 

Travmatik beyin zədələnməsi birincili və ikincili olmaqla 2 növə ayrılır. Birincili travmatik zədələnmələr zədəni  törədən qüvvələrin birbaşa təsiri nəticəsində və yaralanma zamanı  baş verir. İkincili travmatik zədələnmələr isə birincili beyin zədələnmələrinin ağırlaşmaları  olaraq meydana gəlir.

     Bir-biri ilə əlaqəli patoloji proseslərin bir neçə əsas növü vardır:

1) yaralanma anında beyin maddəsinin bilavasitə zədələnməsi;

2) beyin qan dövranının pozulması;

3) likvorodinamikanın pozulması;

4) neyrodinamik proseslərin pozulması;

5) çapıq-adheziv proseslərin formalaşması;

6) autoneyrosensibilizasiya prosesləri.

Baş beynin təcrid olunmuş zədələnmələrinin patoloqoanatomik şəklinin əsasını  ilkin travmatik degenerasiya və nekroz; qan dövranının pozulmaları  və toxuma çatışmazlığının yaranması  təşkil edir.

Baş beynin silkələnməsi sinaptik aparat, neyronlar və digər hüceyrələrdə ultrastruktur səviyyəsində  baş verən qarşılıqlı  əlaqəli olan destruktiv, reaktiv və kompensator-adaptiv proseslər kompleksi ilə xarakterizə edilir.

Beyin əzilməsi – beyin maddəsinin və onun qişalarının makroskopik olaraq görünən destruksiya və qansızma, bəzi  hallarda isə kəllə tağının və əsasının sümüklərinin zədələnməsinin də qoşulması ilə xarakterizə edilən zədələnmədir. KBT  zamanı  hipotalamo-hipofizar, beyin kötüyü strukturlarının və onların neyromediator sistemlərinin bilavasitə zədələnməsi stressə cavab reaksiyasının özünəməxsusluğunu şərtləndirmiş olur. Neyromediatorların metabolizminin pozulması – KBT patogenezinin ən əhəmiyyətli xüsusiyyətidir. Mexaniki təsirlərə beyin qan dövranı  yüksək həssaslıq göstərir.

Bu zaman damar sistemində inkişaf edən əsas dəyişikliklər damarların spazmı  və ya genişlənməsi, həmçinin damar divarının keçiriciliyinin artması  ilə ifadə olunur. Bilavasitə damar amili  ilə travmatik beyin xəsarətinin digər patogenetik mexanizmi – likvorodinamikanın pozulması da bağlıdır. KBT zamanı  serebrospinal mayenin ifrazının və rezorbsiyasının pozulması  mədəciklərin xorioid yumaqcıqlarının endotelinin zədələnməsi, baş beynin mikrosirkulyator yatağının ikincili pozuntuları, beyin qişalarının fibrozu, bəzi  hallarda  isə likvoreya  ilə bağlı olur. Bu pozuntular likvor hipertenziyasının, daha az hallarda isə – hipotenziyasının inkişafına gətirib çıxarır.

Beyin sıxılması  zamanı  morfoloji  pozuntuların patogenezində sinir elementlərinin bilavasitə zədələnməsilə yanaşı  hipoksik və dismetabolik pozuntular da əhəmiyyətli rol oynayır. KBT (xüsusilə ağır forması) tənəffüs və qan dövranı  pozulmalarına səbəb olur ki, bu da mövcud dissirkulyator beyin pozuntularını  daha da kəskinləşdirir, eyni zamanda daha ağır şəkildə beyin hipoksiasına gətirib çıxarır.

Baş beynin diffuz aksonal zədələnməsi zədələyici  amilin bilavasitə təsiri zamanı  daha hərəkətli  olan beyin yarımkürələrinin beyin kötüyünə nisbətən yerdəyişməsi nəticəsində beyin qabığının aksonlarının zədələnməsi (qırılması) şəklində təzahür edir ki, bu da beyin yarımkürələrinin, döyənək cismin və beyin kötüyünün aksonlarının dartılmasına və burulmasına gətirib çıxarır. Patomorfoloji  olaraq  özünü  aksonal plazmanın sızması  ilə birgə aksonların retraksiyası  və qırılması (ilk saatlar, sutkalar ərzində), astrositlərin mikroqlial çıxıntılarının reaktiv formalaşması (günlər, həftələr ərzində), ağ maddənin  ötürücü  yollarının demiyelinizasiyası (həftələr, aylar ərzində) şəklində göstərir. Kliniki olaraq diffuz aksonal zədələnməyə beyin silkələnməsindən tutmuş ağır dərəcəli  beyin əzilməsinədək geniş spektrli pozuntular uyğun gəlir.

 

     KBT-nın klinik görünüşü

     Beyin silkələnməsi.  Baş beynin silkələnməsi KBT-nin geridönən nəticələrə malik kifayət qədər yüngül  bir forması  sayılır. Onun simptomları  zədələnmədən artıq  1 sutka keçdikdən sonra təzahür edə bilər.

Beyin silkələnməsi zamanı  bir sıra ümumi beyin əlamətləri qeyd edilir: huşitirmə – yüngül hallarda qısamüddətli olur – bir neçə saniyədən bir neçə dəqiqəyədək davam edə bilir. Sonradan zaman və məkanda bələdliyin pozulması, ətraf mühitin aydın qavranılmaması və şüurun daralması  şəklində gicəllənmiş vəziyyət saxlanmış olur. Çox vaxt retroqrad amneziya – travmadan  əvvəlki hadisələri xatırlamamaq, nadir hallarda isə anteroqrad amneziya – travmadan sonrakı  hadisələr haqqında yaddaş itkisi aşkar edilir. Konqrad amneziya – xəstəliyin kəskin dövründəki hadisələri xatırlamamaq da az hallarda rast gəlinir. Daha az hallarda nitqi və hərəki  oyanıqlıq qeyd olunur.

Xəstələr baş ağrısından, başgicəllənmədən, ürəkbulanmadan şikayət edirlər. Obyektiv əlamət qusma hesab olunur. Nevroloji  müayinə adətən səpələnmiş kiçik əlamətləri: oral avtomatizm simptomları (xortum, nazo-labial, Marinesku-Radoviç); vətər və dəri  reflekslerinin qeyri-bərabərliyi (adətən qarın reflekslərinin zəifləməsi və sürətlə tükənməsi müşahidə edilir); mülayim ifadə olunmuş və daimi olmayan  patoloji piramidal əlamətlər (Rossolimo, Jukovski, az hallarda – Babinski simptomları) aşkar edir.

Tez-tez aydın şəkildə beyincik əlamətləri: nistaqm, əzələ hipotoniyası, intension tremor, Romberq vəziyyətində qeyri-sabitlik qeyd edilir. Baş beynin silkələnməsi üçün xarakterik xüsusiyyət simptomların sürətlə geri sorulmasıdır, əksər hallarda, bütün üzvi  əlamətlər 3 gün ərzində yox olur. Beyin silkələnməsi və yüngül dərəcəli beyin əzilmələri zamanı  qeyd edilən daha davamlı  əlamətlər müxtəlif vegetativ, ən çox da ürək-damar pozuntularıdır. Bu əlamətlərə arterial təzyiqin labilliyi, taxikardiya, ətrafların akrosianozu, yayılmış sabit dermoqrafizm, ovucların, dabanların, qoltuqaltı çuxurların hiperhidrozu  və s. daxildir.

     Baş beynin əzilməsi  beyin maddəsinin müxtəlif dərəcəli ocaqlı makrostruktur zədələnmələri (hemorragiya, destruksiya), həmçinin subaraxnoidal qansızma, kəllə əsasının və tağının sümüklərinin sınıqları ilə xarakterizə olunur.

     Yüngül ağırlıq dərəcəli beyin əzilməsi  kliniki olaraq travmadan sonra huşun qısamüddətli (bir neçə on dəqiqəyədək) itirilməsi ilə xarakterizə olunur. Xəstənin huşu bərpa olunduqdan sonra baş ağrısı, başgicəllənmə, ürəkbulanma və digər şikayətlər tipikdir. Bir qayda olaraq, retro-, kon- və anteroqrad amneziya, qusma (bəzən təkrarlanan) qeyd edilir. Həyati  funksiyalarda ümumiyyətlə əhəmiyyətli pozuntular olmur. Mülayim taxikardiya, bəzən isə arterial hipertenziya rast gəlinə bilər. Nevroloji  simptomlar adətən mülayim ifadə olunmuş (nistaqm, yüngül  anizokoriya, piramidal çatışmazlıq əlamətləri, meningeal simptomlar və s.) şəkildə qeyd edilir və əksər hallarda, KBT-dən sonra 2-3-cü həftələrdə geriyə inkişaf edir. Beyin silkələnməsindən fərqli olaraq, yüngül dərəcəli beyin əzilmələri zamanı  kəllə əsasının sümüklərinin sınıqları  və subaraxnoidal qansızmanın baş verməsi mümkündür.

     Orta  ağırlıq dərəcəli  beyin əzilməsi  kliniki olaraq travmadan sonra on dəqiqələr, hətta saatlarla davam edə bilən huşun itməsi ilə səciyyələnir. Kon-, retro-  və anteroqrad amneziya güclü ifadə edilmiş olur. Baş ağrısı tez-tez güclü şəkildə qeyd edilir. Dəfələrlə təkrarlanan qusma baş verə bilər. Psixi pozuntular rast gəlinir. Həyat funksiyalarının mümkün keçici pozuntularının olması: bradikardiya və ya taxikardiya; arterial təzyiqin artması; tənəffüs ritminin və traxeobronxial ağacın keçiriciliyinin pozuntuları  olmadan taxipnoe; subfebrilitet mümkündür. Tez-tez meningeal simptomlar qeyd edilir. Beyin kötüyü simptomları da: nistaqm; bədən oxu boyunca meningeal əlamətlərin, əzələ tonusunun və vətər reflekslərinin dissosiasiyası; ikitərəfli patoloji  simptomatika və s. aşkar edilir. Beyin əzilməsinin yerləşdiyi nahiyə  ilə müəyyən edilən ocaqlı simptomatika: bəbək və okulomotor pozuntular, ətrafların parezi, hissiyyat pozulmaları  və s . aydın şəkildə təzahür edir. Üzvi  simptomatika tədricən, 2-5 həftə ərzində azalır, lakin ayrı-ayrı  simptomlar uzun müddət müşahidə edilə bilər. Tez-tez kəllə əsasının və tağının sümüklərinin sınıqları, eləcə də əhəmiyyətli dərəcəli subaraxnoidal qansızmalar müşahidə edilir. Bu zaman çox vaxt boyun nahiyəsində ağrıların olması  da qeyd olunur.

     Ağır dərəcəli beyin əzilməsi  kliniki olaraq travmadan sonra huşun itməsinin bir neçə saatdan bir neçə həftəyədək davam etməsi ilə xarakterizə olunur. Tez-tez yüksək dərəcəli hərəki oyanıqlıq, həyati  vacib  funksiyaların ağır, təhdidedici pozuntuları  qeyd edilir. Ağır dərəcəli beyin əzilməsinin kliniki simptomatikasında KBT-nin keçirilməsindən sonra ilk saatlar və ya sutka ərzində  ocaqlı  yarımkürələr simptomatikasını əvəz edən beyin kötüyü nevroloji  simptomatikası  üstünlük təşkil edir. Ətrafların parezi (iflicə qədər), əzələ tonusunun qabıqaltı  pozuntuları, oral avtomatizm simptomları  aşkar edilə bilər. Generalizə olunmuş və ya fokal epileptik tutmalar qeyd edilir. Ocaqlı  simptomlar yavaş-yavaş geri  sorulur; daha çox hərəki  və psixoloji  sferalarda rast gəlinən kobud qalıq əlamətləri  tez-tez müşahidə edilir. Ağır dərəcəli beyin əzilməsi tez-tez kəllə əsası və tağı sümüklərinin sınıqları, eləcə də massiv subaraxnoidal qansızma  ilə müşayiət olunur.

Kəllə əsası  sümüklərinin sınıqlarının şübhəsiz əlaməti burundan və qulaqdan gələn likvoreyadır. Bu vəziyyətdə tənzif salfetka üzərində ləkə simtomu müsbət sayılır: qanlı serebrospinal maye damlası mərkəzdə qırmızı, ətrafı  sarımtıl olan bir ləkə əmələ gətirir.

Gecikmiş periorbital hematomaların meydana gəlməsi (eynək simptomu) ön kəllə çuxurunun sınığının olmasından şübhələnməyə əsas verir. Gicgah sümüyünün piramidasının sınıqları zamanı  tez-tez Bettl simptomu (məməyəbənzər çıxıntı nahiyəsində hematoma) müşahidə olunur.

     Baş beynin sıxılması  kəllə boşluğunda proqressivləşən patoloji  bir proses olub, travma nəticəsində ortaya çıxır, beyin kötüyünün dislokasiyasına və sıxılmasına, onun nəticəsində isə həyati  təhlükə doğuran bir vəziyyətin inkişaf etməsinə səbəb olur. KBT zamanı  baş beynin sıxılması  həm baş beynin əzilməsi fonunda, həm də ayrıca olaraq 3-5%  hallarda baş verir. Baş beynin kompressiyasının səbəbləri arasında birinci yerdə kəllədaxili hematomalar (epidural, subdural, beyindaxili və mədəcikdaxili) dayanır. Sonrakı  yerləri kəllə sümüklərinin basılmış sınıqları, beyin dağılması ocaqları, subdural hiqromalar, pnevmosefaliyalar tutur.

Baş beynin sıxılmasının klinik görünüşü travmadan müəyyən müddət keçdikdən (“işıqlı” period) və ya dərhal sonra  ümümi  beyin simptomlarının, huşun proqressivləşən pozulmalarının, ocaqlı  və beyin kötüyü simptomlarının həyati  təhlükəli bir səviyyəyədək inkişaf etməsi şəklində təzahür edir.

Baş beynin sıxılması  zamanı  aşağıdakı  klinik əlamətlər müşahidə edilə bilər: qıcolma tutmaları; kəllədaxili  təzyiqin artması; sayıqlamalar və hallüsinasiyaların yaranması; qarın və vətər reflekslərinin zəifləməsi; ətrafların parezi və ya iflici; görmə sinirlərinin zədələnməsi və s.

 

     Diaqnostika

Kəllə-beyin travmasının diaqnostikası, onun ağırlıq dərəcəsinin və xarakterinin dəqiqləşdirilməsi müxtəlif üsullardan ibarət müayinələr kompleksinin istifadə olunmasını  tələb edir. Bu zaman yalnız instrumental müayinə üsullarının tətbiq edilməsi deyil, həm də zədədən dərhal sonra xəstənin bilavasitə kliniki müayinəsi və onun dinamik müşahidəsi də çox mühüm rol oynayır. Bu, onunla əlaqədardır ki, KBT keçirmiş xəstənin vəziyyəti (ilk növbədə beynin sıxılması simptomlarının inkişafı zamanı) sürətlə dəyişə bilər. Belə hallarda, xəstənin nevroloji vəziyyətinin düzgün qiymətləndirilməsi mühüm əhəmiyyət kəsb edir.

Şübhəsiz ki, bir sıra xəstələr xəstəxanaya huşsuz bir vəziyyətdə daxil olduqlarından hadisənin təfərrüatı  məlum olmur, anamnezi aydınlaşdırmaq və şikayətlərin toplanması mümkün deyil. Xəstənin vəziyyəti tez-tez müxtəlif amillərin: spirtli içkilərin və ya narkotiklərin qəbulu, beynin hipoksiyası  və s. nəticəsində meydana çıxan psixomotor oyanıqlıq səbəbindən daha da ağırlaşır.

     KBT keçirmiş xəstələrin müayinə metodları

     Xəstənin  şikayətlərinin  və anamnezinin təhlili

Anamnestik metod bir çox hallarda keçirilmiş KBT-nin hətta retrospektiv qaydada xarakterini və ağırlıq dərəcəsini müəyyənləşdirməyə, travmatik prosesin gediş növünü  ayırd etməyə, sub- və dekompensasiyanın səbəblərini aydınlaşdırmağa imkan verir.

KBT keçirilməsindən dərhal sonra xəstə ilə ilkin ünsiyyət qurduqda və / və ya travmanın şahidləri  ilə söhbət apararkən, xəstənin şikayətlərini dinləmək, baş vermiş hadisənin vaxtını, yerini  və təfərrüatını  maksimal dəqiqliklə aydınlaşdırmaq, əgər huşun ​​itkisi baş veribsə, onun davametmə müddətini müəyyən etmək olduqca vacibdir. Əgər beyin xəsarəti huş itkisi  olmadan baş veribsə ​​və ya huşun itməsi çox qısa bir müddət davam edibsə, bu çox mühüm simptom barədə məlumat yalnız anamnestik yolla əldə edilə bilər.

Baş yaralanmasının xarakteri: avtomobil qəzası, başa zərbənin vurulması, yıxılma, odlu  silah yarası  və s. səbəblər də diaqnozun dəqiqləşdirilməsinə əhəmiyyətli dərəcədə köməklik göstərir.

Nevroloji müayinə

• huşun vəziyyəti – aydın, kütləşmiş, stupor, koma; huşun itmə müddəti və bərpa olunması  ardıcıllığı; yaddaşın pozulması: antero-, kоn-  və retroqrad amneziya.

Xəstənin səsli kontakta (bu mümkün olmadıqda, ağrı  qıcıqlarına) qarşı  reaksiyasının qiymətləndirilməsi;

• bəbəklərin ölçüsünün və simmetrikliyinin qiymətləndirilməsi: bir gözdə  işığa reaksiyanın olmaması  ilə birgə bəbəklərin asimmetriyasına xüsusilə diqqət yetirilməlidir (bu əlamət, baş beynin birtərəfli olaraq hematoma ilə sıxılmasından xəbər verə bilər);
• beyin qişalarının qıcıqlanması simptomlarının ( baş ağrısı, fotofobiya, başı  arxaya əyməklə boyun əzələlərinin gərginliyi  və) mövcudluğu;
• ocaqlı nevroloji  simptomların (başın hansı  nahiyəsinin zədələnməsindən asılı  olaraq) mövcudluğu: ətraflarda  əzələ zəifliyi, sifətin asimmetriyası, nitqin anlaşılmazlığı, qıcolma tutmaları  və

Yadda saxlamaq lazımdır ki, nevroloji  pozuntuların xarakteri konkret olaraq hansı  nahiyənin zədələnməsi ilə müəyyən edilir. Əgər qabıqaltı nahiyələrin geniş zədələnməsi varsa, kliniki şəkil əzələ tonusunun qeyri-bərabər olaraq yüksəlməsi ilə birgə mərkəzi tipli hemiparez (bəzən hətta tetraparez), müştərək halda rast gəlinən piramidal və ekstrapiramidal pozuntular, hemitipli hissi pozuntular, hemianopsiya ilə xarakterizə olunur. Xəstədə beyin kötüyünün əzilməsi və sıxılması baş verərsə, bu zaman klinik şəkil alternik və bulbar ifliclərlə xarakterizə olunur. Təpə payının zədələnməsi zamanı  xəstələrdə əks tərəfdəki ətrafların birində hissiyyat pozuntuları  yaranır, dominant yarımkürənin alın payının əzilməsi isə motor afaziyanın yaranmasına gətirib çıxarır. Gicgah payı  zədələnmiş xəstələrdə sensor afaziya meydana gəlir. Ənsə payının əzilməsi zamanı  zərər çəkmiş şəxslərdə homonim və ya kvadrant hemianopsiya yaranır.

Travmaya məruz qalmış şəxsin vəziyyətinin ağırlığının kliniki qiymətləndirilməsi

Bu, diaqnostika və müalicə taktikasının müəyyən edilməsi üçün böyük əhəmiyyət kəsb edir.

• Huşun vəziyyəti: aydın, kütləşmiş, stupor, koma; huşun itmə müddəti və bərpa olunması  ardıcıllığı; yaddaşın pozulması: antero- və retroqrad amneziya. Xəstənin səsli kontakta (bu mümkün olmadıqda, ağrı  qıcıqlarına) qarşı reaksiyasının qiymətləndirilməsi;
• Həyati funksiyaların vəziyyəti:  ürək-damar sistemi – nəbz, arterial təzyiq (KBT zamanı  tez-tez rast gəlinən xüsusiyyət – sağ və sol qollarda qan təzyiqinin fərqli olmasıdır), tənəffüs – normal, pozulmuş, asfiksiya.
• Dəri örtüyünün vəziyyəti:  rəngi, nəmliyi, qançırların olması. Yumşaq toxumaların zədələnməsi – yeri, görünüşü, ölçüsü, qanaxma, likvoreya, yad cisimlə
• Daxili orqanların, sümük sisteminin  müayinəsi; yanaşı  xəstəliklərin  müəyyən edilmə

 

     Rentgenoqrafiya

Kəllənin 2 proyeksiyada rentgenoqrafiyası, arxa kəllə çuxurunun zədələnməsinə şübhə yarandıqda  isə, arxa yarımaksial şəklin çəkilməsi. Bütün kəllə-beyin travmalarında kranioqrafiya mütləq keçirilməlidir. Təpə-gicgah nahiyəsində kəllənin xətti çatlarının aşkar edilməsi – orta qişa arteriyasının zədələnməsinin mümkün olmasından xəbər verir ki, bu qanaxma da epidural hematomanın meydana gəlməsinə gətirib çıxarır. KBT-nin kəskin dövründə, kəllə əsası sümüklərinin sınığına şübhə yaranarsa, rentgenoqrafiya müayinəsinin keçirilməsində təkid etmək məsləhət görülmür, çünki  bu şəraitdə xəstənin başını  tərpətmək, onun vəziyyətini  daha da  ağırlaşdıra bilər. Kəllə boşluğunda havanın aşkarlanması, kəllə sümüklərinin zədələnməsinin birbaşa göstəricisi hesab olunur.

     KT (kompüter tomoqrafiyası) və MRT  (maqnit-rezonans tomoqrafiyası)

KT və MRT müayinələri baş beynin quruluşunu təbəqələrlə müayinə etməyə, beyin toxumasının zədələnmə əlamətlərini aşkar etməyə, hematomanın və ya suaraxnoidal qansızmanın olmasını müəyyən etməyə imkan verir.

Beynin KT və MRT müayinələri  hal-hazırda KBT zamanı  əsas instrumental tədqiqat üsullarıdır. Təxirəsalınmaz neyrotravmatologiyada seçim metodu kompüter tomoqrafiyası hesab olunur. Bu üsul, qısa bir müddətdə beynin zədələnmə ocaqlarının növünü, miqdarını, lokalizasiyasını  və həcmini dəqiqliklə müəyyən etməyə, beynin ödeminin və dislokasiyasının dərəcəsini  aydınlaşdırmağa, mədəcik sisteminin vəziyyətini qiymətləndirməyə imkan verir.

KBT-nın diaqnostikasında KT-ya nisbətən daha çox həssaslığa malik olan MRT müayinə  üsulu geniş surətdə tətbiq olunur. Bu üsul, beyin kötüyündə, periventrikulyar və arxa kəllə çuxuru nahiyələrində  beyin əzilməsi və işemiyası  ocaqlarının yüksək dəqiqliklə müəyyən edilməsinə imkan verir. MRT  xroniki  hematoma zamanı  kapsulun vizualizasiyasına, beynin dislokasiyası sindromunda yerdəyişmənin və deformasiyalarının istiqamətini müəyyən etməyə imkan verir. Diffuz  aksonal zədələnmə, arxa kəllə çuxurunun zədələnməsi, yarımkəskin və xroniki  kəllədaxili hematomaları  olan xəstələrdə MRT müayinəsi seçim metodu hesab edilir. Lakin MRT müayinəsi kəllə sümüklərinin vəziyyətinin qiymətləndirilməsində informativ deyil.

     Exo ES (Exo-ensefaloskopiya)

Bu müayinə metodu kəllədaxili qanaxmanın, xüsusən də hematomaların təzyiqi nəticəsində kəllə sümüklərinə nisbətən baş beynin yerdəyişməsinin varlığını  qiymətləndirməyə imkan verir.

     EEQ (Elektroensefaloqrafiya)

Xüsusən bir neçə dəfə təkrarlanarkən xəstəliyin gedişi barədə daha dəqiq məlumat əldə etməyə imkan verir.

     Lümbal punksiya

Kəskin dövrdə, KBT keçirmiş bütün xəstələrə (beyin sıxılması əlamətləri olan şəxslər istisna olmaqla) göstərişdir. Serebrospinal mayenin təzyiqinin ölçülməsi və 2-3 ml-dən çox olmayaraq mayenin götürülərək laborator müayinələrin aparılması  məsləhət görülür. Onurğa beyninin subaraxnoidal məkanı birbaşa olaraq baş beynin subaraxnoidal məkanı ilə əlaqəli olduğundan, beyin qişaları  arasında qanaxmanın olması  zamanı  onurğa beyni mayesində qan və ya onun qalıqları  aşkar edilə bilər. Serebrospinal mayedə qanın aşkar edilməsi, bütün ağır beyin xəsarətlərini müşayiət edən subaraxnoidal qansızmanın olmasını  sübut edən bir göstəricidir. Likvorda qanın aşkar olmaması  beyin əzilməsinin olmamasını göstərir, lakin epi- və ya subdural hematomanın varlığını  istisna etmir.

Təkrar aparılan punksiyalar serebrospinal mayenin tərkibində baş verən dəyişiklikləri müşahidə etməyə imkan verir ki, bu da müəyyən dərəcədə travmatik xəstəliyin gedişinin adekvat qiymətləndirilməsinə kömək edir. Tentorial və ya ənsə dəliyində beyin kötüyünün sıxılmasına səbəb olan hematomanın mövcudluğuna şübhə yarandıqda, serebrospinal mayenin punksiyası  ehtiyatla həyata keçirilməlidir. Bu zaman punksiyadan sonra xəstənin vəziyyəti pisləşərsə, dərhal  kraniotomiya icra olunmalıdır.

     Neyrocərraha  müraciət etmək də mümkündür.

     Digər mütəxəssislərin məsləhətləşmələri

Aşkar olunan patologiyadan və xəstənin kliniki  vəziyyətindən asılı olaraq, terapevtin, oftalmoloqun, LOR həkiminin, cərrahın, psixiatrın, psixoloqun və digər mütəxəssislərin müayinələri nəzərdə tutulur.

KBT-nın həm erkən, həm də gecikmiş dövrlərində görmə  üzvü  tərəfindən pozuntular böyük polimorfizmi  ilə seçildiyinə və müxtəlif müəlliflərin göstərdiyinə görə 19-50% hallarda rast gəlindiyinə görə, oftalmoloqun müayinəsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Buna görə, KBT keçirmiş bütün xəstələr oftalmoloq tərəfindən müayinə edilməlidir. KBT-nin kəskin mərhələsində görmə üzvünün patologiyasının varlığı, onun dinamikası  əmək qabiliyyətinin müvəqqəti  itirilməsi vaxtının hesablanması  zamanı  nəzərə alınmalıdır.

KBT-nin gecikmiş dövründə hemianopsiya, görmə sahələrinin daralması, görmə aqnoziyası  əmək qabiliyyətinin davamlı  şəkildə enməsinin əsas səbəbi ola bilər. Yadda saxlamaq lazımdır ki, KBT  zamanı  göz dibində dəyişikliklər travmadan 20-24 saat sonra baş verir. Bunu nəzərə alaraq, xəstə görmə  üzvü  tərəfindən heç bir şikayət bildirmədikdə belə, oftalmoloqun müayinəsi  travmadan sonrakı  2-ci gün mütləq şəkildə aparılmalıdır.

KBT-nin erkən və gecikmiş dövrlərində diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün LOR həkiminin müayinəsi çox mühüm əhəmiyyət kəsb edir. LOR həkiminin baxışına eşitmənin, iybilmənin, dadbilmənin, vestibulyar aparatın müayinəsi daxildir. Bu, adları  çəkilən analizatorların periferik və ya mərkəzi  hissələrinin zədələnməsini fərqləndirməyə imkan verir; beyin kötüyü  və hipertenziv sindromların ağırlıq dərəcəsini, onların dinamikasını  müəyyən etməyə kömək edir ki, bu da diaqnozu dəqiqləşdirmək və xəstələrin əmək qabiliyyətini təyin etmək üçün çox mühüm əhəmiyyət kəsb edir.

Diaqnozda əks etdirilir: baş beynin zədələnməsinin xarakteri və növü, subaraxnoidal qansızmanın olması, beyin sıxılması (səbəbi), likvor hipo- və ya hipertenziyası; kəllənin yumşaq toxumalarının vəziyyəti; kəllə sümüklərinin sınıqları; yanaşı  zədələrin, ağırlaşmaların, intoksikasiyaların mövcud olması.

 

     Müalicə

KBT keçirmiş şəxslərin müalicəsinə dərhal, çox vaxt hadisə yerindəcə başlamaq lazımdır, onların taleyi isə (xüsusilə də ağır formalı  travmaya məruz qalmış insanlarda) tez-tez ilk dəqiqələrdə və saatlarda görülən tədbirlərdən asılı olur. Huşun itirilməsi, antero- və ya retroqrad amneziyası olan KBT keçirmiş bütün xəstələr müşahidə, müayinə və müalicə üçün xəstəxanaya yerləşdirilməlidirlər. Bu, KBT-nin gedişatının dinamik olması  və onun həyat üçün təhlükəli ağırlaşmalarının dərhal baş verməməsi ilə bağlıdır.

Kəllə-beyin travmalarının müalicəsində konservativ və cərrahi üsullardan istifadə edilir.

     KBT-nin konservativ müalicəsi prinsipləri

KBT-nın kəskin dövrünün konservativ müalicəsi patogenetikdir.

Huşunu itirmiş xəstələrə, xüsusilə sərxoş vəziyyətdə olan şəxslərə, analeptik qarışıqlar: 2 ml 20%-li Kofein və 25%-li  Kordiamin məhlulları dəri altına və ya 2 ml 10%-li Sulfokamfokain məhlulu, dəri altına (əzələyə və ya tədricən venaya) vurmaq lazımdır.

Bayğınlıq, kəskin ifadə olunmuş ocaqlı  nevroloji simptomlar, arterial və serebrospinal təzyiqlərin enməsi şəklində təzahür edən kəllədaxili hipotenziya hallarında, vena daxilinə 500-1000 ml  5%-li  Qlükoza məhlulu, 10 ml dozasında, sutkada 2 dəfə distillə olunmuş su, sutkada 2-3 dəfə 500 ml  fizioloji  məhlulda 100 mq Hidrokortizon venadaxili, damcı  üsulu ilə yeritmək lazımdır. Vena daxilinə 400 ml-dək Poliqlükin və ya Reopoliqlükin də yeritmək olar. Bundan əlavə, 1%-li Mezaton, 1%-li  Fetanol və ya 5%-li Efedrin məhlullarından 1 ml dəri altına istifadə edilir. Həmçinin, 40%-li Qlükoza məhlulu (100 ml), İnsulin (10 T.V.), 100 mq Kokarboksilaza, 0,06%-li  Korqlikon (0,5 ml), 5%-li  Askorbin turşusu (6 ml) tərkibli bir qarışığın da venadaxili yeridilməsi məqsədəuyğun hesab olunur.

Qan təzyiqi yüksək olduqda qanqlioblokatorlar tətbiq edilir: venadaxili damcı  üsulu ilə 50 ml fizioloji  məhlulda 0,5-1 ml  2,5%-li  Benzoheksonium və ya  5%-li  Pentamin məhlulları, arterial təzyiqin 20-30% enməsinədək. Bu müalicə sxeminə vena daxilinə 5-10 ml 2,4%-li  Eufillin məhlulunun yeridilməsi də əlavə edilə bilər.

Beyin ödeminin artması  ilə mübarizə məqsədilə diuretik preparatlar və qlükokortikoid hormonlar tətbiq edilir. Artıq hospitalönü mərhələdə 20 ml 40%-li  Qlükoza məhlulunda 2 ml 1%-li  Laziks və ya 100 ml 5%-li Qlükoza məhlulunda 100 mq Uregit venadaxili yeridilir. Xəstənin bədən çəkisinin hər 1 kq-na 1-1,5 q dozada 15%-li  Mannitol istifadə etmək tövsiyə olunur. Ağır hallarda, venadaxili damcı  üsulu ilə qlükokortikoid hormonlar tətbiq olunur: 200 ml 5%-li Qlükoza məhlulunda 8-12 mq Deksazon və ya 40-80 mq  Metilprednizolon. 6-8 saat sonra bu preparatlardan birinin kiçik dozalarına (4 mq Deksazon və ya 40 mq Metilprednizolon) keçmək lazımdır.

Əgər xəstədə psixomotor oyanıqlıq, qıcolma sindromu qeyd edilərsə, vena daxilinə 2-4 ml Seduksen yeridilir, effekt görünməzsə 20 dəqiqədən sonra inyeksiya təkrar edilir. Eyni məqsədlə hər biri  2 ml olmaqla, 2,5%-li Aminazin, 1%-li  Dimedrol, 0,5%-li  Seduksen və 50%-li Analgin məhlullarından və ya 2 ml Fentasil ilə 2 ml Droperidoldan ibarət olan əzələdaxili qarışıqlardan istifadə olunur. Qıcolma sindromu zamanı  və ya  EEQ  müayinəsində epileptik fəallıq aşkar edilərsə, antikonvulsant terapiya tətbiq edilir. Paroksizmlərin növündən və tezliyindən asılı olaraq,  Fenobarbital, Fenitoin, Benzonal, Finlepsin, Xlorakon və s. preparatlar təyin edilir. Yoxlama məqsədilə EEQ müayinəsi müalicədən 6 ay sonra keçirilir.

Aparılan konservativ müalicənin həcmi, intensivliyi və davametmə müddəti  KBT-nın növü  və ağırlıq dərəcəsi; beyin ödeminin, kəllədaxili hipertenziyanın, mikrosirkulyasiyanın və likvor dövranının pozuntularının şiddət dərəcəsi; həmçinin KBT-nın fəsadlarının olması; xəstələrin premorbid  vəziyyətinin xüsusiyyətləri və  yaşından asılı  olaraq müəyyən edilir. Konservativ müalicə taktikasının seçilməsi üçün aparıcı  əhəmiyyət kəsb edən, zədələnmə substratını  və xəstəliyin şiddətini müəyyən edən KBT-nin klinik formasının qiymətləndirilməsidir.

     Baş beynin silkələnməsinin müalicəsi

Müalicə artıq dərəcəli serebral reaksiyaların aradan qaldırılması və beyin kötüyünün mikroformasiyalara daha çox məruz qalmış hissələrinin funksional fəaliyyətini bərpa etmək məqsədini daşıyır. Baş beynin silkələnməsinin müalicəsinin əsas istiqamətləri aşağıdakılardır:

• 1 həftə müddətində yataq rejiminə riayət olunması.
• Sedaiv preparatların (Valerian ekstraktı, Silenteks və s.), trankvilizatorların (Elenium, Sibazon), anti-allergik (Dimedrol, Pipolfen), Vegetotrop (Platifillin, Belloid) preparatların adi  dozalarda daxilə qəbulu. Yüksək dərəcədə ifadə olunmuş vegetativ reaksiyalar zamanı  serebral mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdırmaq məqsədilə venadaxili Eufillinin 2,4%-li  məhlulu tətbiq edilir.
• Beyin silkələnməsi zamanı  müşahidə edilən müvəqqəti arterial hipertoniya, eləcə də hemato-ensefalik səddin disfunksiyası mülayim beyin ödeminə səbəb olur. Bununla əlaqədar olaraq kəskin mərhələdə dehidratasiyaedici vasitələrin, əsasən saluretiklərin (Furosemid, Etakrin turşusu) tətbiqi  özünü  döğrultmuşdur. Bu preparatları  4-6 gün ərzində, səhər saatlarında 1 tabletdən qəbul etmək məsləhət görülür. Mümkün kalium çatışmazlığının qarşısını almaq məqsədilə xüsusi pəhrizə riayət edilməsi, Panangin, Kalium-orotat və s. preparatların qəbulu vacibdir.
• Yuxu pozulmaları  zamanı  Fenazepam və Fenobarbital da yuxarıda qeyd olunan preparatlara əlavə edilir.
• Davamlı  asteniya hallarında Kofein (2 ml 10%-li məhlulunu, sutkada 2 dəfə) və digər psixostimulyatorların (Asefen, Sidnokarb, Sentedrin: 1 tabletdən, səhər və günorta qəbul etməklə) istifadəsi məqsədəuyğundur.
• Sonradan postravmatik qalıq əlamətlərinin qarşısının alınması məqsədilə Pirasetam, Piriditol və digər nootrop preparatlar təyin edilir (V.B. Karaxan, L.B. Lixterman, 1994).

 

     Yüngül dərəcəli beyin əzilməsinin müalicəsi

Baş beynin əzilməsinin müalicəsi damar və metabolik pozuntuların tənzimlənməsinə; artan hipoksiyaya, beyin ödeminə, hemorragik sindroma qarşı  mübarizəyə və ağırlaşmaların qarşısının alınması  istiqamətində yönəldilmiş olur. Ən erkən mərhələdə beynin hipoksiyadan qorunması  vasitələri istifadə olunur. 20 ml 20%-li Natrium oksibutirat, 200 ml  5%-li Qlükoza məhlulunda venadaxili təyin olunur. Hipokaliemiyanın profilaktikası məqsədilə 10 ml  4%-li Kalium-xlorid və ya 10 ml Panangin (Asparkam) venadaxili yeridilir. Eyni zamanda, 4 saatdan bir əzələ daxilinə tərkibi  hərəsindən 1 ml olmaqla, 2,5%-li  Aminazin və 0,5%-li  Seduksen məhlullarından ibarət neyrovegetativ blokada tətbiq olunur. Arterial hipertenziya zamanı  həmin qarışığın tərkibinə qanqlioblokatorlar da əlavə edilir və ya venadaxili damcı üsulu  ilə 100 ml  0,25%-li Novokain məhlulu yeridilir. Müalicənin erkən mərhələsini yüngül  barbiturat anesteziyası (Tiopental-natrium, Heksenal və s.) altında da həyata keçirmək olar. Bu, beynin hipoksiyaya qarşı müqavimətini artırır, onun enerji  ehtiyaclarını  azaldır və  lipoliz prosesini ləngitməklə, metabolik pozuntuların qarşısını alır. Dehidratasion terapiya fonunda 400 ml Reopoliqlükin, Reoqlyuman ya Hemodezin tərkibində Qlükoza-İnsulin-Kalium qarışığı  tətbiq oluna bilər.

Hemorragik sindromun müalicəsi məqsədilə aşağıdakı  vasitələr tətbiq edilir: 10 ml 10%-li Kalsium xlorid – vena daxilinə, 1 ml 1%-li  Vikasol – əzələ daxilinə, 2 ml Askorbin turşusu – venadaxili və ya  əzələdaxili. Eyni məqsədlə proteinaza inhibitorları – Trasilol (və ya Kontrikal) 25000 T.V, fizioloji məhlulda, 12 saatdan bir və ya 100 ml 5%-li Aminokapron turşusu, venadaxili damcı  üsulu ilə, 6 saatdan bir tətbiq edilir.

Hemorragik sindrom olmadığı  zaman mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdırmaq və tromb əmələ gəlməsinin qarşısının alınması məqsədilə 8 saatdan bir dəri altına 2000-3000  T.V. Heparin yeridilir.

Kəskin mərhələdə infeksion ağırlaşmaların (pnevmoniya, piyelonefrit) profilaktikası məqsədilə geniş spektrli antibiotiklərdən: Eritromisin, Oletetrin, Seporin və s. orta terapevtik dozalarda  istifadə olunur. Əgər komatoz vəziyyətdə udma qabiliyyəti pozulmuşdursa, parenteral qidalanma da tətbiq edilə bilər. Zülal  itkisi sutka ərzində zond vasitəsilə 1,5-2  litr Hidrolizin və ya  Aminopeptid yeritməklə, anabolik hormonların (Nerobol, Retabolil) tətbiqi ilə kompensasiya edilir.

KBT-nın 3-5-ci  günündə baş beynin metabolik proseslərini tənzimləyən preparatlar təyin edilir. Bunlar, Aminalon (0,25 q dozasında, 2 tabletdən sutkada 3 dəfə), Qlütamin turşusu (0,5 q dozasında, 1-2 tabletdən, sutkada 3 dəfə), Kokarboksilaza (200 mq, əzələdaxili), 2 ml 5%-li  B6 vitamini məhlulu, B12 vitamini  (200- 500 mkq), ATF (1 ml, əzədaxili) və digər preparatlardır. Nootrop və QAYT-ergik preparatlarla (Serebrolizin, Nootropil, Ensefobol və s.) müalicə kursu keçirilir. Həmçinin desensibilizasiyaedici terapiya da (Kalsium-qlükonat və Kalsium-xlorid, Askorutin, Tavegil, Dimedrol, Diazolin) tövsiyə olunur. Damartənzimləyici (Kavinton, Halidor, Papaverin, Eufillin) və venaların divarlarını  möhkəmləndirən preparatlar (Anavenol, Eskuzan, Troksevazin) təyin edilir. Göstəriş olarsa, dehidratasion terapiya (Diakarb, Veroşpiron, Triampur) davam etdirilir.

KBT-nın uzaq mərhələsində, koqnitiv fuksiyaların bərpası, əsəb gərginliyini aradan qaldırmaq, beynin qanla təchizatını  yaxşılaşdırmaq və digər məqsədlər üçün bioloji  qida əlavələri (BQƏ) geniş şəkildə tətbiq olunur:

• Tərkibi vitaminlərlə, ilk növbədə B qrupu vitaminləri, güclü antiоksidantlar оlan C və E vitaminləri ilə zəngin оlan pоlivitamin preparatları.
• Tərkibində antioksidant effektinə görə C vitaminindən 20 dəfə, E vitaminindən isə 50 dəfə fəal hesab edilən Resveratrol olan preparatlar – оnlar həmçinin ürək-damar xəstəliklərinin, insultların, arterial hipertoniyanın, şəkərli diabetin müalicəsi və profilaktikasında da geniş tətbiq edilir.
• Tərkibində doymamış yağ turşuları  Linol, Linolen; həmçinin Lesitin və B-karotin olan preparatlar.
• Tərkibi  ionlaşmış kalsium, vitaminlər, minerallar, doymamış yağlar və digər faydalı maddələrdən ibarət оlan preparatlar. Sümük-qığırdaq sistemini möhkəmləndirir, əzələlərin fəaliyyətini gücləndirir.
• Spirulina mikroyosunundan hazırlanmış preparatlar – tərkibi orqanizm üçün faydalı  vitaminlər, mikro və makroelementlər, amin turşuları, doymamış yağ  turşuları  və s. maddələrlə zəngindir. Piylənmə əleyhinə mübarizədə, orqanizmin möhkəmləndirilməsində və zərərli  maddələrdən təmizlənməsində tətbiq edilir.
• Tərkibində Kinostemma bitkisi olan preparatlar – tərkibində olan antioksidantların və adaptogenlərin hesabına Jenşendən 4-5 dəfə güclü hesab olunur.

 

     KBT-nın cərrahi müalicəsi

Xəstəliyin kliniki şəklinə və KT və MRT müayinələrinin nəticələrinə əsasən, yalnız cərrahiyyə müdaxiləsi və ya konservativ müalicə üçün göstərişiləri deyil, həmçinin KBT-nin proqnozu da müəyyən edilir.

Kəskin supratentorial (epidural, subdural) və intraserebral hematomalar tam şəkildə aradan qaldırılmalıdır. Cərrahi müdaxiləyə dair göstərişlər bu hematomaların həcmi və lokalizasiyasına, həmçinin perifokal  ödemin şiddətinə və beynin dislokasiya dərəcəsinə görə müəyyən edilir.

Ağır beyin əzilməsi olan xəstələrin müalicəsində, oyanıqlıq səviyyəsinin komayadək enməsi ilə müşayiət olunarkən, kəllədaxili təzyiqi nəzarətdə saxlamaq lazımdır. Cərrahiyyə müalicəsinin göstəriciləri kəllədaxili təzyiqin konservativ müalicə metodlarına dözümlü olan 20 mm c. süt-dan çox olan davamlı artımıdır.

Əməliyyat zamanı  beynin əzilmiş və dağılmış ocaqlarını  aradan qaldırarkən, zədələnmiş nahiyənin təftiş edilməsi və qanaxmanın təkrarlanmaması üçün keyfiyyətli  hemostazın aparılması  məqsədilə əməliyyat mikroskopu və mikrocərrahi vasitələrdən istifadə edilməlidir.

Baş beynin sıxılması ilə müşayiət olunan ağır KBT  zamanı  təcili cərrahi müdaxilənin mərhələlərindən biri  kəllənin trepanasiyasıdır. Kəllənin trepanasiyası  metodunun seçilməsi (osteoplastik və ya dekompressiv) cərrahi əməliyyatın nəticəsi üçün əhəmiyyətli amil hesab olunur.

N.V. Sklifosovski adına təcili yardım ETİ-da KBT-nın miniinvaziv cərrahi  müalicəsinin tamamilə yeni  və orijinal  üsulu hazırlanmışdır və tətbiq edilir. Bu üsul, çərçivəsiz neyronaviqasiyadan istifadə etməklə travmatik kəllədaxili hematomaların punksion aspirasiyası  və yerli fibrinolizi  adlanır.

KBT-nin bəzi növlərinin cərrahi müalicəsində videoendoskopik metodun tətbiq edilməsi, onun  radikallığını  qoruyaraq, eyni zamanda cərrahi  yanaşmanın həcmini və travmatikliyini azaltmış olur. Müasir, hərəkətli distal seqmentinin diametri 0,5-6 mm olan, yüksək işıqlanmaya və geniş görmə sahəsinə malik sərt və elastik neyroendoskoplar endoskopik əməliyyatların səmərəliliyini əhəmiyyətli dərəcədə artırmışdır. Neyroendoskopik metod kəllədaxili hematomaların yarımkəskin və xroniki  gedişi olan xəstələrin müalicəsində, həmçinin baş beynin funksional cəhətdən mühüm nahiyələrində yerləşən travmatik intraserebral hematomaların müalicəsində istifadə edilə bilər.

 

     KBT keçirmiş xəstələrin reabilitasiyası

Reabilitasiya tədbirləri haqqında hələ müalicənin ilk günlərindən, xəstə nevroloji stasionardan evə yazılmazdan əvvəl düşünmək çox vacibdir. Psixoloqla iş, erkən hərəki aktivləşdirilmə və hətta fizioterapiyanın köməyilə xəstənin uzunmüddətli pozuntular olmadan normal həyatına qayıtmaq şansını  əhəmiyyətli dərəcədə artıra bilər. Reabilitasiya tədbirlərinə çox gec başlanılması  isə əksinə, həmişə effekt vermir: artıq KBT keçirdikdən bir neçə ay sonra bəzi patoloji dəyişikliklərin geri dönməsi  çox çətin olur. Beləliklə, KBT keçirmiş hər bir xəstənin reabilitasiya prosesi bir deyil, bir neçə mütəxəssisin: neyropsixoloq, loqoped, fizioterapevt, erqoterapevtin və digərlərinin yaxından iştirakı  ilə həyata keçirilməlidir. Reabilitoloq reabilitasiya prosesinə rəhbərlik edir – müalicə proqramını  təyin edən və tənzimləyən, digər həkimlərin fəaliyyətini koordinasiya edən məhz bu mütəxəssisdir.

     Koqnitiv funksiyaların bərpası.  Ali sinir fəaliyyəti  insanı  şəxsiyyət edən bir amildir. Buna görə də yaddaşın bərpa olunması, diqqəti cəmləşdirmək qabiliyyəti, zamanda və məkanda bələdliyin saxlanılması, yeni biliklərin əldə edilməsi, hesab aparmaq qabiliyyəti – istənilən şəxs üçün hərəkiliyin qorunub saxlanılması  və ya daxili orqanların işinə nəzarət edilməsindən heç də az əhəmiyyət kəsb etmir. KBT keçirmiş şəxslərin tamdəyərli  həyata, öz  işinə və  hobbilərinə qayıtmasını  təmin etmək üçün neyropsixoloq ali ruhi funksiyaların bərpasına yönəlmiş fəaliyyət proqramı  tərtib etməlidir. Bir çox hallarda ağır beyin xəsarəti keçirdikdən sonra xəstələr, faktiki olaraq, oxumağı  və yazmağı yenidən öyrənməli olurlar, lakin ekspertlərin qeyd etdiyi kimi, savadlı  yanaşma və güclü bir motivasiyanın köməyilə bu bacarıqların təkrarən mənimsənilməsi xeyli asanlaşmış olur.

     Nitq qabiliyyətinin bərpası.  Bəzi  insult xəstələri kimi, KBT-dan sonra da xəstələr bəzən nitq problemlərilə qarşılaşırlar. Bu qrupdan olan pozuntular müxtəlif xarakter daşıya bilər: artikulyasiya ilə bağlı  problemlərdən (dilin və çənənin idarə edilməsi) beyindəki nitq mərkəzinin zədələnməsi səbəbindən ayrı-ayrı  sözlərin tələffüzü  və ya ardıcıl cümlələr formalaşdırmaq bacarığının çətinliyi şəklində təzahür edən afaziyaya qədər. Bu cür patologiyaların müalicəsi  üçün aktiv bərpa üsulları (xəstələr tərəfindən xüsusi nitq çalışmalarının icrası) təklif edəcək loqoped, erqoterapevt və masajçı  kimi  mütəxəssislərin yardımı  tələb edilə bilər. Yanaqların və dilin masajının həyata keçirilməsi də müsbət nəticələrə nail  olunmasına kömək edə bilər.

     Dayaq-hərəkət sisteminin fəaliyyətinin və əzələ gücünün bərpası.  Əgər travma nəticəsində xəstənin müstəqil hərəkət etməsinin qarşısını alan iflic və ya parezi  varsa, bu zaman onun reabilitoloqun, MBT (müalicəvi bədən tərbiyəsi) mütəxəssisinin, masajçının və fizioterapevtin yardımına  ehtiyacı  yaranır. Müxtəlif aparatların və  “manual”  üsulların tətbiqi ətrafların əzələlərinin patoloji  tonusunun aradan qaldırılmasına, tarazlığın düzəlməsinə, əllərin və ayaqların koordinasiyasının geri qaytarılmasına, tremordan və zəiflikdən qurtulmağa kömək edir. Bu cür məşqlər kompleksi cəmi bir neçə həftə ərzində xəstənin müstəqil hərəkət etmək və tibbi heyətin və ya yaxınlarının köməyi  olmadan  özünə qayğı  göstərmək qabiliyyətini bərpa etməyə imkan verir. Hərəki reabilitasiyanın effektivliyini artırmağa xüsusi avadanlıqların istifadəsi imkan yaradır. Burada Exzartın müxtəlif çəkili yüklərin asılmasından istifadə etməklə ağırlığın tənzimlənməsi sistemini xüsusilə qeyd etmək lazımdır. Bu sistem zəifləmiş xəstənin sinir-əzələ aparatını  aktivləşdirməyə, onu təhlükəsiz olaraq şaquli  vəziyyətə gətirməyə imkan verir.

     Ağrı  sindromunun aradan qaldırılması.  Bəzən keçirilmiş KBT uzun illər ərzində  özünü uzun sürən baş ağrısı  şəklində xatırladır – bu halın öhdəsindən gəlməyə fizioterapevtik prosedurlar yaxşı kömək edir. Krioterapiya (ağrı  ocaqlarına aşağı temperatur vasitəsilə təsir edilməsi), maqnitoterapiya, masaj və digər metodlar diskomfort hissinin aradan qaldırılmasına doğru  yönəldilmişdir və əksər hallarda ağrıkəsici preparatların tətbiqindən daha effektiv olur.

     Psixoloji  vəziyyətin tənzimlənməsi.   Həyati funksiyaların bərpa edilməsi – hələ tamdəyərli həyat  üçün lazım olan hər şey deyil. Beyin travması  insanın xarakterini əhəmiyyətli dərəcədə dəyişdirə, onu qapalı, əsəbi, təcavüzkar və apatik edə bilər. Fərdi olaraq və ya qrup şəklində psixoloqla iş, həmçinin yeni  maraqların əldə edilməsinə yönəldilmiş art (incəsənət) terapiya xəstənin yeni  həyat şəraitinə uyğunlaşmasına yaxından kömək edə bilir. Belə problemlərin həllində peşəkar müdaxilənin çox vacib olduğunu  xüsusilə qeyd etmək lazımdır. Bu, müalicə prosesini xəstənin yaxınlarının onunla əlaqə qurmağa uğursuz cəhdlərindən ayırd etməyə imkan verir. Belə hallar tez-tez ailədaxili münaqişələrə gətirib çıxarır: KBT keçirmiş şəxsin yaxınları onun davranışını  eqoizm kimi qiymətləndirə bilərlər, halbuki  bu vəziyyətin kökündə  ali sinir fəaliyyətinin pozulması dayanmış olur.

     Erqototerapiya.  Reabilitologiyanın bu bölməsinin məqsədi – xəstələrin özünəxidmət etmək və əmək qabiliyyətini bərpa etməkdir. Travma keçirəndən sonra bir çox hallarda xəstələr öz evlərini  və ya avtomobillərini yenidən qurmaq və onları  adi  tədbirlərin həyata keçirilməsini asanlaşdırmaq üçün xüsusi avadanlıqlarla təchiz etmək məcburiyyəti qarşısında qalırlar. Xəstələrin müstəqil hərəkət etmək qabiliyyətinin əsl potensialını  müəyyənləşdirmək üçün erqoterapevtlər xüsusi  trenajorlardan istifadə edir və ya  hətta xüsusi təhsil otaqlarında və mənzillərində tipik yaşayış və iş şəraitini yenidən modelləşdirirlər. Bu yanaşma, xəstə artıq reabilitasiya mərkəzindən evə yazıldıqdan sonra mütəxəssisin nəzarəti  altında bütün vacib bacarıqları  məşq etdirməyə imkan verir. KBT keçirmiş bir çox insanlar bərpa tibb sahəsinin mütəxəssisləri  ilə iş sayəsində müvəffəqiyətlə öz aktiv  həyatlarına geri dönmüşlər.

 

     Proqnoz

KBT-dən sonra bərpa prosesinin müvəffəqiyyəti bir sıra amillərdən: zədənin xarakteri və dərəcəsi, göstərilən tibbi yardımın tezliyi və keyfiyyətindən asılıdır. Həkimlər KBT-dən sonrakı  bərpa dərəcəsi və zərərçəkmiş şəxsin yaşı  arasında birbaşa əlaqənin olmasını qeyd edirlər: gənc yaşda  tam reabilitasiya şansı daha yüksəkdir.

Ümumi statistika köməkçi  faktorları  deyil, yalnız baş beynin zədələnmə dərəcəsini nəzərə alır:

Yüngül – əlverişli bir proqnozu var, demək olar ki, bütün hallarda xəstədə  orqanizmin bütün funksiyaları  tamamilə bərpa olur. Lakin periodik olaraq yüngül  KBT-nın baş verməsi (məsələn, boksçularda) son nəticədə demensiyaya və ya ensefalopatiyaya gətirib çıxara bilər.

Orta – bir qayda olaraq, KBT nəticəsində yaranmış  bütün pozuntular zədələndikdən sonra  6-12  ay ərzində yox olur, xəstələrin əlilliyi halları  nadir  olaraq rast gəlinir. Orta  dərəcəli KBT-nın proqnozu  o qədər nikbin olmasa da, adətən ehtimal edildiyindən daha yaxşı olur.

Ağır dərəcə – bu formada xəstələrin 60% -dən çoxu  ölür, sağ qalanların 90%-i tam və ya qismən əmək qabiliyyətlərini itirirlər. Demək olar ki, bütün hallarda zərərçəkmişlərdə sonradan psixi  və nevroloji  pozuntular müşahidə edilir. Ağır kəllə-beyin travması  keçirmiş yaşlı  şəxslərin 50%-dən çoxunun sağlamlıq durumu ya yaxşı, ya da orta dərəcəli əlillik səviyyəsinədək bərpa olunur. Yaşlı insanlarda ağır travmatik beyin xəsarətindən sonra bərpaolunma prosesi  ilk  6 ay ərzində ən sürətlə baş verir, sonrakı  bir neçə il müddətində isə kiçik irəliləyişlər mümkündür. Travmatik beyin xəsarətinin ağırlıq dərəcəsindən asılı  olmayaraq uşaqlarda bərpa prosesi travmadan dərhal sonra daha yaxşı  gedir və  uzun müddət ərzində davam edir.

Travmadan sonrakı  anosmiya və kəskin travmatik korluq bir çox hallarda 3-4  aydan sonra yox olur. Hemiparez və  afaziya  təzahürləri  adətən ahıl yaşlı  şəxslər istisna olmaqla, bütün xəstələrdə vaxt keçdikcə zəifləyir.

 

Digər məqalələrimizə keçid:

https://nevropatologiya.az/2021/08/20/rentgen/

https://nevropatologiya.az/2021/08/16/nevroloji-x%c9%99st%c9%99l%c9%99rin-muayin%c9%99sind%c9%99-kt-muayin%c9%99sinin-t%c9%99tbiqi-komputer-tomoqrafiyasi/

https://nevropatologiya.az/2021/08/16/nevrozlar/

 

 

“Azərbaycanda geniş yayılmış sinir xəstəlikləri” (Bakı, “Xəzər Universitei” nəşriyyatı, 2019) kitabından (12655 N-li müəlliflik şəhadətnaməsi). Məqalə ilk dəfə 10.07.2018-ci il tarixində medsite.az tibbi internet saytında dərc olunmuşdur.

     Müəllif: Fərhad  Əhmədov.  Həkim – nevropatoloq