Spinal və nevral amiotrofiyalar

Spinal amiotrofiyalar (XBT-10 üzrə kodu G12) – uşaqlıq və yeniyetməlik dövrü xəstəliklərinin ən ağır şəkildə keçən qruplarından biridir. Spinal amiotrofiyaların    3 forması ayırd edilir: Verdniq-Hoffmann forması (I tip), aralıq forma (II tip) və Kügelberq-Velander forması (III tip).

Bu xəstəlik, onu ilk dəfə təsvir etmiş iki alimin adını daşıyır. XIX əsrin sonlarında Verdniq və Hoffmann tərəfindən xəstəliyin morfoloji mahiyyəti sübut edilmişdir. Onlar xəstəliyin yeganə formasının olduğunu güman edirdilər. Lakin XX əsrdə Kügelberq və Velander, Verdniq-Hoffmann spinal amiotrofiyası ilə eyni genetik səbəbi olan spinal

amiotrofiyanın digər bir klinik formasını təsvir etdilər. Bu günə qədər spinal amiotrofiya anlayışı altında xəstəliyin bir neçə klinik cəhətdən fərqli formaları birləşdirilir. Lakin onların hamısı eyni bir irsi qüsurla bağlıdır.

Birinci forma 1891-ci ildə C. Verdniq və 1893-cü ildə J. Hoffmann tərəfindən təsvir edilmişdir. Yayılma tezliyi hər 100000 yeni doğulan körpəyə 7 hal təşkil edir. 1956-cı ildə Kügelberq və Velander daha mülayim gedişli bir formanı ayırd etdilər. Bu günə qədər müəyyən edilmişdir ki, bütün formalar  5-ci xromosomun uzun qolundakı qüsurun lokalizasiyası  (5q11.2-13.3) ilə autosom-resessiv şəkildə irsən ötürülür. 95-98% hallarda motoneyronunun həyat qabiliyyətini dəstəkləyən zülalın sintezini kodlaşdıran genin 7 ekzonunda delesiya aşkar edilir.

Etiologiya və patogenez

     Xəstəlik irsidir. Əsasında insanın 5-ci xromosomunda olan genetik mutasiya dayanır. SMN zülalının istehsalına məsul olan gen mutasiyaya məruz qalır. Bu zülalın sintezi hərəki neyronlarının normal inkişafını təmin edir. Mutasiyanın inkişafı halında hərəki neyronlar məhv olur və ya inkişafdan qalır, nəticədə sinir lifindən əzələyə impulsun ötürülməsi qeyri-mümkün olur. Əzələ fəaliyyət göstərmir və nəticədə zədələnmiş əzələ ilə əlaqəli bütün hərəkətlər yerinə yetirilmir.

Yalnış gen autosom-resessiv tipi ilə irsən ötürülür. Yəni, spinal amiotrofiyanın inkişaf etməsi üçün anada və atada olan iki mutant genin uyğunluğu zəruridir. Əgər həm ana, həm ata patoloji genin daşıyıcısıdırlarsa, xəstə uşağın doğulma riski 25% təşkil edir. Hesablanmışdır ki, planetin təxminən hər 50-ci adamı mutant genin daşıyıcısıdır.

Onurğa beyninin ön buynuzlarının hüceyrələrinin inkişafdan qalması, ön kökcüklərin demiyelinizasiyası aşkar edilir. Çox vaxt hərəki nüvələrdə və V, VI, VII, IX, X, XI və XII  kəllə-beyin sinirlərində də oxşar dəyişikliklər mövcud olur. Skelet əzələsində dəyişikliklər “paket atrofiyası”, yəni atrofik və salamat qalmış əzələ liflərinin növbələşməsi ilə xarakterizə olunur.

 

Klinik təzahürlər

Bu günə qədər spinal amiotrofiyanın 4 forması məlumdur. Onlar bir-birindən xəstəliyin başlanğıc müddəti, bəzi simptomlar və ömrün uzunluğu ilə fərqlənir. Bütün formalar üçün ümumi olan, hissi və əqli pozuntuların olmamasıdır. Kiçik çanaq üzvlərinin funksiyaları heç vaxt zərər görmür. Bütün simptomlar yalnız hərəki sahənin zədələnməsi ilə bağlı olur.

Xəstəliyin I tipi (Verdniq-Hoffmann xəstəliyi) – orqanizmin demək olar ki, bütün əzələ quruluşlarında əzələ zəifliyinin inkişafı ilə xarakterizə olunan sinir sisteminin irsi xəstəliyidir. Hərəkət, oturmaq və özünəxidmət qabiliyyətinin pozulmasına gətirib çıxarır.  Hələ  hamiləlik dövründə ana dölün gecikmiş, ləng tərpənişini qeyd edir. Simptomlar həyatın ilk günlərindən başlayaraq təzahür edir və generalizə olunmuş əzələ hipotoniyası (“süst uşaq” sindromu), əzələ hipotrofiyası, vətər reflekslərinin zəifləməsi və ya heç olmaması  ilə təmsil olunur. Bulbar pozuntular erkən meydana çııxır və əmmə hərəkətlərinin süstlüyü, dilin fibrillyasiyası və atrofiyası, udlaq refleksinin azalması  ilə təzahür edir. Körpənin səsi süst və zəifdir. Əgər udlaq refleksi zəifləyirsə, qidalanma ilə əlaqədar problemlər yaranır, bunun nəticəsində də qida tənəffüs yollarına düşə bilir. Bu da uşağın ölümünə gətirib çıxara biləcək aspirasion pnevmoniyaya səbəb olur. Statik və lokomotor funksiyaların inkişafı  kəskin şəkildə ləngiyir. Məhdud sayda xəstə uşaqlarda böyük gecikmədən sonra başını  dik tutmaq və müstəqil şəkildə oturmaq bacarıqları  formalaşır, lakin əldə edilən bu bacarıqlar tez itirilir. Xəstəliyə sümük-oynaq deformasiyaları: skolioz, çalaşəkilli və ya “toyuq” döş qəfəsi, oynaqların kontrakturaları da qoşulur. Spinal amiotrofiya digər anadangəlmə pozuntularla: oliqofreniya, hidrosefaliya, kəllənin kiçik ölçülü olması, ürək qüsurları, anadangəlmə sınıqlar, bud-çanaq oynağının displaziyası, hemangioma, yastıpəncəlilik, kriptorxizmlə müştərək şəkildə təsadüf edə bilər.

Diafraqmanın və qabırğaarası əzələlərin zədələnməsi, tənəffüs aktının pozulması şəklində təzahür edir. Əvvəlcə bu proses kompensasiya olunur, lakin tədricən tənəffüs çatışmazlığı ağırlaşır. Xarakterikdir ki, sifətin mimiki əzələləri və gözü hərəkət etdirən əzələlər zədələnmir.

Xəstəlik sürətlə inkişaf edən bir gedişə və son dərəcə əlverişsiz proqnoza malikdir. Əksər hallarda ölümcül sonluq 2 yaşınadək baş verir. Xəstəliyin əlamətlərinin doğuşdan dərhal sonra göründüyü hallarda bu cür uşaqlar çox vaxt həyatlarının ilk 6 ayı ərzində tələf olurlar. 3 aydan sonra əlamətlərin təzahür etdiyi hallarda onların ömrü bir qədər uzun – təxminən 2-3 il olur. Ölümün əsas səbəblərindən biri, döş qəfəsi və diafraqmanın əzələlərinin zəifliyi səbəbindən baş verən tənəffüs çatışmazlığıdır.

Aralıq, II tip xəstəlikdə, ilk simptomlar, bir qayda olaraq həyatın 6-24 ayları arasında meydana çıxır. İlk aylarda xəstələrin hərəki inkişafı qənaətbəxş olur. Uşaqlar vaxtında başlarını  dik tutmağa, oturmağa və bəzən durmağa başlayırlar. Xəstəlik yarımkəskin şəkildə, çox vaxt infeksiyadan və ya qida intoksikasiyasından sonra inkişaf edir. Süst parezlər əvvəlcə aşağı  ətraflarda (xüsusən də budlarda) lokallaşır, sonra isə gövdənin və yuxarı  ətrafların əzələlərinə yayılır. Əzələ zəifliyi aşağı sürətlə inkişaf edir. Tədricən yerimək mümkün olmur, vətər refleksləri zəifləyir və itirilir.

Diffuz əzələ atrofiyaları fassikulyasiyalar, dilin fibrillasiyaları, barmaqların tremoru, vətər kontrakturaları  ilə müştərək şəkildə qeyd edilir. Əzələ tonusu, vətər və sümüküstü reflekslər aşağı  enir. Daha sonrakı mərhələlərdə generalizə olunmuş əzələ hipotoniyası və bulbar pozuntular baş verir.

Bütün ətraflar prosesə cəlb olunur. Əzələ atrofiyaları inkişaf edir. Proses tənəffüs əzələlərini də əhatə edə bilər. I tip spinal amiotrofiyada olduğu kimi, mimiki əzələlər və göz əzələləri zədələnmir. Əllərin tremoru, dilin və ətrafların fassikulyasiyaları  mümkündür. Boyun əzələlərinin zəifliyi, başın sallanması ilə özünü göstərir.

Sümük-oynaq deformasiyaları: skolioz, çalayabənzər döş qəfəsi, bud-çanaq oynağının çıxığı çox səciyyəvi olur.

Bu forma, I tip spinal amiotrofiyaya nisbətən daha xoşxassəlidir, lakin xəstələrin əksəriyyətində yeniyetməlik dövründə tənəffüs pozuntuları  olur. Döş qəfəsinin zəif ekskursiyası, uşağın ölümünə gətirib çıxara bilən infeksiyaların prosesə qoşulmasına şərait yaradır.

Xəstəlik anadangəlmə formaya nisbətən daha mülayim keçsə də, bədxassəli gedişə malikdir. Ölümcül sonluq həyatın 14-15 yaşlarında baş verir.

     III tip spinal amiotrofiya. Bu forma Kügelberq və Velander tərəfindən təsvir edilmişdir. Yeniyetməlik dövrünün spinal amiotrofiyası hesab olunur. Xəstəliyin başlanğıcı 2-15 yaş arasında olur.

Bu yaşa qədər uşaqların əksəriyyəti artıq müstəqil surətdə gəzə bilirlər. Xəstəlik nəzərə çarpmadan, yöndəmsizlik və hərəkətlərin inamsızlığı ilə başlayır. Artan zəiflik səbəbindən uşaqlar tez-tez büdrəyir və yıxılırlar, onların yerişi dəyişir. Süst parezlər əvvəlcə aşağı ətrafların proksimal əzələ qruplarında lokallaşır, daha sonra nisbətən asta templə yuxarı ətrafların proksimal əzələ qruplarına və gövdənin əzələlərinə yayılır, əllər daha gec zədələnir. Tədricən, ayaqlarda hərəkətlər qeyri-mümkün olur və xəstə artıq yeriyə bilmir. Bu formada mimiki əzələlərinin zəifliyi inkişaf edir, lakin gözün hərəkətləri tam həcmdə saxlanılmış olur. Bu prosesə cəlb olunmuş əzələ qruplarında artıq heç bir refleks olmur.

Kügelberq-Velander spinal amiotrofiyası olan xəstənin görünüşü.

 

Əzələlərin atrofiyası adətən yaxşı inkişaf etmiş dərialtı piy təbəqəsi səbəbindən az nəzərə çarpır. Bu xəstəlik üçün fassikulyasiyalar, barmaqların xırda tremoru, bulbar simptomlar: dilin fibrillyasiyası  və atrofiyası, udlaq və damaq reflekslərinin zəifləməsi tipikdir ki, bu da həmin formanı PƏD-nın (proqressiv əzələ distrofiyaları) ətraf-qurşaq formalarından kliniki olaraq ayırd etməyə imkan verir. Vətər və sümüküstü reflekslər artıq xəstəliyin erkən mərhələlərində sönür. Sümük-oynaq deformasiyaları  əsas xəstəliyə paralel olaraq inkişaf edir. Döş qəfəsinin deformasiyası  daha çox nəzərə çarpır. Çuxurşəkilli döş qəfəsi, oynaqların kontrakturaları xəstəliyin bu tipi üçün xarakterikdir. Xəstəliyin gedişi əvvəlki iki formadan daha mülayimdir. Müstəqil yerimək qabiliyyətinin pozulması, xəstəliyin başlanğıcından 10-12 il sonra baş verir. Dəstəkləyici müalicənin aparılması halında, xəstəliyin bu forması xəstələrin 20-30 il, hətta 40 yaşınadək ömür sürməsinə imkan verir.

     Bəzi tibbi ədəbiyyatda spinal amiotrofiyanın IV, yaşlı forması  barəsində də söhbət açılır. Xəstəliyin bu forması “yetkin” sayılır, çünki 35 yaşdan sonra təzahür edir. Bu formada da həmçinin ayaqların əzələlərində zəiflik, reflekslərin enməsi, əzələlərin atrofiyaları  yaranır ki, bu da nəticədə ayaqlarda hərəkətlərin tam itirilməsinə gətirib çıxarır. Bu zaman tənəffüs əzələləri prosesə cəlb olunmur, tənəffüs pozuntuları olmur. Xəstəliyin bu formasındakı  ömür müddəti demək olar ki, sağlam insanlarda olduğu kimidir. Xəstəliyin gedişi digər formalarla müqayisədə ən xoşxassəlidir.

 

Diaqnoz

Diaqnoz molekulyar genetik analizin məlumatlarına, klinik mənzərənin xüsusiyyətlərinə (fassikulyasiya və fibrillyasiyaların mövcudluğu, psevdohipertrofiyanın olmaması), elektroneyromioqrafiyanın nəticələrinə (ön buynuzun zədələnmə əlamətləri) və skelet əzələlərinin morfoloji tədqiqatlarına əsaslanır.

Spinal amiotrofiyaya bənzər simptomlar meydana çıxdıqda elektroneyromioqrafiya aparılır (sakit halda fassikulyasiya potensialları şəklində spontan fəallıq və motor vahidlərinin hərəkət potensiallarının orta amplitudunun artımı aşkar edilir).

Diaqnozun dəqiqləşdirilməsi məsələsi genetik müayinədən sonra (DNT diaqnostikası) həll olunur: 5-ci xromosomda genin mutasiyası aşkar edilir.

Qanın biokimyəvi müayinəsi norma daxilində olur və ya kreatinfosfokinazanın (KFK) fəallığının cüzi artımını göstərir.

Skelet əzələlərinin morfoloji tədqiqatlarında onurğa beyninin ön buynuzlarında və kəllə-beyin sinirlərinin (V, VI, VII, IX,X, XI və XII cütlərdə) hərəki nüvələrində diffuz-degenerativ dəyişikliklər, xromatolizis, hərəki neyronların kürəşəkilli şişməsi və /və ya büzüşməsi, çox vaxt sıx qlial liflərin əmələ gəlməsilə diffuz mikroqlial və / və ya astrositar proliferasiya aşkar edilir.

Belə xəstəliklərin əvvəllər rast gəlindiyi ailələrdə, dölün prenatal (doğuşdan əvvəl) DNT diaqnostikası aparılır. Patologiya müəyyən edildikdə, abortun icra edilməsi məsələsi həll edilir.

 

Diferensial diaqnoz

Verdinq-Hoffmann xəstəliyini struktur miopatiyalardan (nemalin, miotubulyar miopatiyalar, mərkəzi milin xəstəliyi), anadangəlmə miopatiyalardan, üzvi asiduriyalardan ayırd etmək lazımdır.

II tip spinal əzələ atrofiyasını (nemalin, miotubulyar miopatiyalar, mərkəzi milin xəstəliyi), anadangəlmə miopatiyalardan (Fukuyama tipi, Walker-Warburg tipi), uşaq serebral iflicinin atonik-astatik formasından ayırd etmək lazımdır.

Kügelberq-Velander xəstəliyini  (nemalin, miotubulyar miopatiyalar, mərkəzi milin xəstəliyi), proqressiv əzələ distrofiyalarının çanaq-bel formalarından (Düşenn, Erb formaları), V tip qlikogenozdan ayırd etmək lazımdır.

 

 

     Müalicə prinsipləri

Təəssüf ki, bu, sağalmaz bir irsi xəstəlikdir. Müasir mərhələdə SMN zülalının sintezini tənzimləməyə kömək edə biləcək tədqiqatlar aparılır, lakin hələ bir nəticə əldə edilməmişdir.

Spinal amiotrofiyası olan xəstələrin vəziyyətini yüngülləşdirmək üçün aparılan simptomatik müalicə, proqressiv əzələ distrofiyalarında tətbiq edilən müalicə prinsipləri ilə oxşarlıq təşkil edir. Xəstəliyə qarşı effektiv müalicə yoxdur. Doğuşdan əvvəl diaqnozun qoyulması, ailədə xəstə uşağın doğulmasının qarşısının alınmasına kömək edir.

 

 

Nevral amiotrofiyalar

Nevral amiotrofiyalar (XBT-10 üzrə kodu G60.0) – polineyopatiyaların klinik mənzərəsində birləşdirilən heterogen xəstəliklər qrupudur. Elektrofizioloji meyarlara (ENMG) əsasən nevral amyotrofiyalar iki qrupa ayırd edilir: demiyelinləşdirici (I tip) və aksonal (II tip). Polineyopatiyaların hər iki qrupu autosom-dominant, autosom-resessiv və cinsiyəttlə əlaqəli yolla irsən ötürülə bilər. Bu günə qədər bu qrup xəstəliklərin inkişafına səbəb olan 20-dən çox molekulyar genetik qüsur aşkar edilmişdir. Müasir təsnifata görə, Şarko-Mari-Tut nevral amiotrofiyası, autosom-dominant yolla irsən ötürülən və genetik çatışmazlığın 17-ci xromosom üzərində (17q11.2) lokallaşdığı  demiyelinləşdirici polineyropatiyalar qrupuna aiddir. Genetik qüsur, periferik sinirlərin miyelin qişasının tərkibinə daxil olan zülalın sintezinin pozulması ilə əlaqələndirilir.

Klinik təzahürlər

Xəstəliyin bütün növləri hərəki, hissi və vegetativ-trofik pozuntular da daxil olmaqla polinevopatik sindromla xarakterizə olunur. Autosom-resessiv ötürülmə növü zamanı xəstəliyin ilk əlamətləri daha çox məktəbəqədər yaşda; autosom-dominant yolla ötürülmə zamanı  isə – 20-30 yaşında və ya daha gec təzahür edir. Xəstəliyin başlanğıcında əzələ zəifliyi, patoloji yorğunluq və hissiyyat pozuntuları: ağrı, paresteziya, aşağı ətrafların distal şöbələrində “qarışqa gəzməsi” hissi qeyd edilir. Xəstələr uzun müddət bir yerdə dayandıqda tez yorulur və əzələlərində yorğunluğu azaltmaq üçün tez-tez yerlərində gəzirlər (“tapdalama simtomu”). Atrofiyalar əvvəlcə baldırların və ayaq pəncələrinin əzələlərində inkişaf edir və bir qayda olaraq simmetrik olur. Əsasən peroneal qrupuna məxsus əzələlər və ön qamış əzələsi zədələnir ki, bunun nəticəsində də ayaqlar “başıaşağı  çevrilmiş şüşə” və ya “leylək ayaqları” formasını  alır. Ayaq pəncələri deformasiyaya uğrayır, “yeyilir”, yüksək bir dabana malik olur. Pəncələrin parezi xəstələrin yerişini dəyişdirir. Onlar ayaqlarını  yuxarı qaldıraraq gəzirlər; daban üzərində gəzmək mümkün deyil. Aşağı ətraflarda dəyişikliklərin inkişafından bir neçə il sonra yuxarı ətrafların distal hissələrində: tenarın, hipotenarın, həmçinin ovucun kiçik əzələlərinin atrofiyaları da prosesə qoşulur. Atrofiyalar simmetrikdir; kəskin ifadə olunmuş atrofiyalar zamanı  əllər “caynaqşəki və ya “meymun pəncəsi” şəklini alır.

Vətər refleksləri qeyri-bərabər dərəcədə dəyişilir: xəstəliyin erkən mərhələlərində axill refleksləri zəifləyir, diz refleksi, ikibaşlı və üçbaşlı bazu əzələlərdən alınan reflekslər isə uzun müddət dəyişilməz qalır. Hissiyyat pozuntularına periferik tip səthi hissiyyat pozulmaları (“əlcək və corab” tipi) daxildir. Daha sonra dərin hissiyyatın pozuntuları da prosesə qoşula bilər ki, bu da sensitiv ataksiyanın inkişafına səbəb olur. Çox vaxt vegetativ-trofik pozuntular: əllərin və ayaqların hiperhidrozu və hiperemiyası da qeyd edilir. Xəstələrin əqli qabiliyyəti adətən zədələnmir. Xəstəliyin sonrakı mərhələlərində oynaqlarda kontrakturalar və vətər retraksiyaları  inkişaf edə bilər. Xəstəliyin bəzi formalarında periferik sinir sisteminin zədələnməsi ilə yanaşı, baş beynin və onurğa beyninin patoloji prosesə qoşulması, ekstranevral simptomların (ürək-damar sistemi tərəfindən patologiyalar, sümük deformasiyaları) mövcud olması da mümkündür. Xəstəliyin inkişafı, onun irsən ötürülmə xüsusiyyətindən asılıdır və autosom-resessiv irsən ötürülmə variantında daha sürətli olur.

 

Diaqnoz və diferensial diaqnostika

Prosesin xüsusiyyəti, ENMQ (elektroneyromioqrafiya) müayinəsinin, sonra isə xəstəliyin formasını  dəqiqləşdirmək üçün keçirilən DNT analizinin nəticələrinə əsasən təyin olunur.

Nevral amiotrofiyaların diferensiasiyasını  distal miopatiya, irsi distal spinal amiotrofiya, miotonik distrofiya, periferik neyropatiyalar, polineyropatiyalarla müşayiət olunan intoksikasion, infeksion və digər xəstəliklərlə aparmaq lazımdır.

 

Müalicə

Təəssüf ki, hal-hazırda xəstəliyin müalicəsi hələ ki, tapılmamışdır. Nevral amiotrofiyası olan xəstələrin vəziyyətini yüngülləşdirmək üçün aparılan simptomatik müalicə, proqressiv əzələ distrofiyalarında və spinal amiotrafiyalarda tətbiq edilən müalicə prinsipləri ilə oxşarlıq təşkil edir.

 

 

 

 

Digər məqalələrimizdən:

https://nevropatologiya.az/2021/09/14/elektroneyromioqrafiya-enmq/

https://nevropatologiya.az/2021/09/14/elektromioqrafiya-emq/

https://nevropatologiya.az/2021/08/16/polineyropatiya/

 

“Geniş yayılmış sinir xəstəlikləri” (Bakı, “Ktabcapi.az” nəşriyyatı, 2022) və “Müasir dövrün aktual sinir xəstəlikləri” (12768 N-li müəlliflik şəhadətnaməsi) kitablarından.