Eyl 16 2021
Proqressiv əzələ distrofiyaları

Sinir və ya sinir-əzələ sisteminin irsi xəstəliklərinin bu qrupu əzələ zəifliyi və atrofiyanın tədricən artması ilə xarakterizə olunur. Xəstəlik dünyanın bütün ölkələrində təsvir olunur, əhali arasında təqribən 1: 25000 rastgəlmə tezliyi ilə baş verir, 35-40% hallarda ailəvi xəstələnmə qeyd olunur. Mütərəqqi əzələ distrofiyasının (XBT 10 üzrə kodu G71.0) müxtəlif formaları autosom-dominant, autosom-resessiv, X xromosomu ilə ilişikli yolla irsən ötürülə bilər. Bu xəstəliklərin inkişaf mexanizmləri hələ tam aydınlaşdırılmamışdır.

Bununla birlikdə, bir çox biokimyəvi göstəricilərin, müxtəlif elektrofizioloji və ultrastruktur dəyişikliklərin pozuntuları  mövcuddur. Əzələ distrofiyası olan xəstələrdə əsas patoloji proses əzələ toxumasında inkişaf edir. Proqressiv əzələ distrofiyası  zamanı patoloji prosesin inkişafı, qüsurlu əzələ zülallarının – aktin və miozinin sintezi, onların sürətlə parçalanması  ilə müşayiət olunur. Bir sıra qeyri-spesifik fermentlərin (kreatinfosfokinaza, aldolaza və s.) fəallığı dəyişir.

Proqressiv əzələ distrofiyaları qrupuna klinik əlamətlərin təzahür etməsi vaxtı, əzələ atrofiyasının üstünlük təşkil edən lokalizasiyası, onların yayılma xüsusiyyəti, patoloji dəyişikliklərin artma sürəti və irsiyyət növü ilə fərqlənən xəstəliklər daxildir.

 

     Proqressiv əzələ distrofiyalarında patomorfoloji dəyişikliklər

     Əzələ distrofiyaları zamanı sinir sistemində dəyişikliklər ya olmur, ya da minimal dərəcədə təzahür edir. Bəzən ön buynuzların hüceyrələrində kiçilmə olan onurğa beyninin patologiyası təsvir olunmuşdur. Hərəki sinir uclarında dəyişikliklər (ox silindrlərinin və miyelin qişalarının) qeyd olunur.

Əsas dəyişikliklər əzələ toxumasının özündə qeyd edilir. Əzələ lifləri incəlir, piy və birləşdirici toxumalarla əvəz olunur, ayrı-ayrı liflər hipertrofiyaya uğrayır, əzələ nüvələrinin sayı artır. Bu nüvələr zəncirvari yerləşə bilər. Damarlarda da dəyişikliklərə rast gəlinir – divarların qalınlaşması, stenoz, bəzən mikrotrombozlar müşahidə olunur. Əzələ bioptatlarının histokimyəvi müayinəsi turş mukopolisaxaridlərin toplanmasını, bir sıra fermentlərin azalmasını  aşkar etməyə imkan verir.

           

     Proqressiv əzələ distrofiyalarının patogenezi

     Proqressiv əzələ distrofiyalarının patogenezini öyrənməyə çox sayda tədqiqatlar həsr olunmuşdur, lakin bu günə qədər birincili biokimyəvi qüsur aşkar edilməmiş, əzələ lifinin məhvi mexanizmləri və miodistrofiyanın müxtəlif formalarında seçilmiş əzələlərin zədələnməsinin səbəbləri aydınlaşdırılmamışdır. Müasir mərhələdə aşağıdakı fərziyyələr öz əhəmiyyətini itirməmişdir: nevrogen, hipoksik, qüsurlu membranlar və hüceyrədaxili mediatorların disfunksiyaları.

     Nevrogenik fərziyyə – sinir sisteminin birincili zədələnməsini (onurğa beyni, habelə periferik şöbələri, o cümlədən əzələdaxili liflər), sonra isə əzələ toxuması mübadiləsinin ikincili pozulmasını  güman edir.

     Toxuma hipoksiyası nəzəriyyəsi – əzələ liflərinin məhv olmasının  xroniki oksigen çatışmazlığı nəticəsində baş verməsini güman edir.

     Qüsurlu membranlar nəzəriyyəsi – Bu nəzəriiyyəyə görə, əzələ distrofiyalarının patogenezində sarkolemmanın, habelə hüceyrəarası membranların (lizosomal, mitoxondrial, sarkotubulyar) keçiriciliyinin artması  birincili olur ki, bunun nəticəsində hüceyrədaxili fermentlər, qlikogen, amin turşuları, kreatin və s. kimi maddələrin itkisi baş verir. Bütün bunlar həyati vacib zülalların miqdarının azalmasına və biokimyəvi proseslərin tarazlığının pozulmasına gətirib çıxarır.

     Siklik nukleotid metabolizminin pozulması nəzəriyyəsi – Siklik nukleotidlər (siklik adenozin monofosfat –  s. AMF, siklik quanin monofosfat – s. QMF və s.) əzələ lifləri mübadiləsi proseslərində aparıcı rol oynayır. Bu səbəbdən, distrofik prosesin əsas biokimyəvi əlamətləri (maddələr mübadiləsinin embrional xüsusiyyətləri, piyin toplanması, proteolizin güclənməsi, bəzi mübadilə məhsullarının qan dövranına keçməsi) siklik nukleotidlərin mübadiləsinin pozulması ilə izah edilə bilər.

 

Təsnifat    

     Əzələ distrofiyalarının əksəriyyəti klinik baxımdan yaxşı tədqiq olunmuşdur. Onların ətraflı təsviri hələ XIX əsrin sonlarında verilmişdir. Lakin, miodistrofiyaların tədqiqinin bir əsrdən çox olan tarixinə baxmayaraq, onların patogenezi, dəqiq diaqnostikası və müalicəsi məsələləri bu günə qədər həll edilməmiş qalır. Miodistrofiyaların çoxsaylı təsnifatı mövcuddur, lakin birincili biokimyəvi qüsur barədə dəqiq məlumatın olmaması, onu rasional prinsipə əsasən qurmağı qeyri-mümkün edir. İndiyədək mövcud olan təsnifatlarda əsas olaraq ya kliniki prinsip, ya da irsən ötürülmə növü götürülür. Məsələn, Walton (1974) miodistrofiyaların aşağıdakı formalarını ayırd etməyi təklif edir:

  1. X-xromosomla ilişikli əzələ distrofiyası:
  2. a) ağır (Düşenn növü);
  3. b) mülayim (Bekker növü).
  4. Autosom-resessiv əzələ distrofiyaları:
  5. a) ətraf-bel və ya yeniyetmə (Erb növü);
  6. b) uşaq əzələ distrofiyası (psevdodüşenn);
  7. c) anadangəlmə əzələ distrofiyaları.

C.Üz-bazu-kürək (Landuzi – Dejerin)

  1. Distal əzələ distrofiyası
  2. Göz əzələlərinin distrofiyası
  3. Okulofaringeal əzələ distrofiyası

 

Son bir neçə forma, yüksək və ya natamam penetrantlıqla autosom-dominant irsi ötürülmə növlərinə aid edilir. Əzələ distrofiyalarının diaqnostikasının çox vaxt böyük çətinliklər törətdiyini xüsusi olaraq qeyd etmək lazımdır. Klinik təzahürlərin çoxlu növü mövcuddur, ailədəki uşaqların sayının az olması  isə irsən ötürülmənin növünün müəyyənləşdirilməsini çətinləşdirir. Ən çox rast gəlinən Düşenn, Erb və Landuzi – Dejerin miodistrofiyalarıdır.

Hal-hazırda, əzələ hüceyrələri səviyyəsində özünəməxsus inkişaf qüsuru olan xeyli proqressivləşməyən miyopatiyalar qrupu aşkar edilmişdir.

     Aşağıda proqressiv əzələ distrofiyalarının daha geniş yayılmış növləri haqqında ətraflı məlumat verilir.

   

Düşenn tipli əzələ distrofiyası

Düşenn psevdohipertrofik əzələ distrofiyası, bu qrupdan olan xəstəliklərdən ən yaxşı tədqiq olunmuş forma olub, əzələ sisteminin digər xəstəliklərindən daha çox rast gəlinəndir: statistikaya görə, hər 100000 yenidoğulmuş uşaqda xəstələnmə sayı  9,7 ilə 32,6 arasında dəyişir. Patologiya resessiv olaraq, X xromosomu ilə ilişikli şəkildə ötürülür. Əsas etibarilə oğlanlar xəstələnirlər. Xəstəliyin qızlar arasında təzahür halları  da məlumdur ki, bu da XO kariotipi, qonadotrop mozaisizm və ya xromosomların strukturunda anomaliyaların olması ilə əlaqələndirilir. Bu xəstəlik, erkən başlanğıc və bədxassəli gedişi ilə xarakterizə olunur.

Düşenn əzələ distrofiyasının əsasında cinsi X xromosomundakı  genetik qüsur dayanır. Düşenn əzələ distrofiyasının inkişafı, X xromosomunun qısa qolunun 21-ci lokusunda distrofin zülalını kodlaşdıran gendə mutasiyanın olması ilə əlaqələndirilir. Xəstəlik hallarının təxminən 70%-i patoloji mutasiyanın daşıyıcısı – anadan alınmış qüsurlu distrofin genindən qaynaqlanır. Qalan 30%-i ananın yumurtahüceyrəsində yeni mutasiyaların meydana çıxması ilə əlaqələndirilir. Bekkerin miodistrofiyasından fərqli olaraq, Düşenn miodistrofiyası  zamanı  genetik aberrasiyalar, DNT-nin hesablanmasının çərçivəsindəki dəyişikliyə və patologiyanın daha ağır gedişinə səbəb olan distrofinin sintezinin tamamilə dayandırılmasına səbəb olur.

Distrofin zülalı, mikroskopik səviyyədə əzələ liflərinin (miofibrillərin) əsasını təşkil edir.  Normal halda, miositlərin sarkolemmasının bir hissəsi olan distrofin, onun tamlığını və əzələ liflərinin təqəllüsü zamanı meydana gələn dartılmaya qarşı müqavimətini təmin edir. Düşenn əzələ distrofiyası  zamanı, bu zülal ya heç olmur, ya da qüsurlu şəkildə sintez olunur. Normal distrofinin səviyyəsi  3%-dən çox olmur. Distrofinin olmaması, sarkolemmanın tamlığının pozulmasına, miositlərin məhv olmasına və piy və birləşdirici toxuma ilə əvəz olunmasına səbəb olur. Kliniki olaraq, bu proses əzələlərin təqəllüs etmək qabiliyyətinin get-gedə azalması, əzələ gücü və tonusunun itirilməsi, əzələ atrofiyası  şəklində təzahür edir.

Düşenn miodistrofiyası, resessiv, X-xromosomla bağlı olaraq irsən ötürülür. Gen mutasiyasının tezliyi olduqca yüksəkdir ki, bu da sporadik halların çoxsaylı olmasını  izah edir. Heteroziqot daşınmasının müəyyən edilməsi, tibbi-genetik məsləhətləşmələr üçün çox vacibdir. Düşenn miodistrofiyası zamanı  məlum heteroziqot daşıyıcılarında təxminən 70% hallarda əzələ patologiyasının subklinik və bəzən açıq-aşkar əlamətləri: baldır əzələlərinin bir qədər qalınlaşması  və hətta böyüməsi, intensiv fiziki yükləmələr zamanı  əzələlərin tez yorulması, EMQ-da və əzələ biopsiyasının patomorfoloji müayinəsində kiçik dəyişikliklər aşkar edilir. Ən çox qadın heteroziqot daşıyıcılarında qan zərdabında fermentlərin fəallığının (xüsusən də kreatinfosfokinazanın) artımı  aşkar olunur.

Əzələ toxumasının  zədələnməsi – xəstəliyin əsas təzahürüdür. Bu simptom, generalizə olunmuş (yayılmış) əzələ zəifliyinin səbəbi olur. İlkin simptomlar nəzərə çarpmadan inkişaf edir.

Uşaqlar xüsusi bir patologiyasız  doğulurlar. Bununla belə, onların hərəki inkişafı  öz tempinə görə həmyaşıdlarından geri qalır. Bu cür uşaqlar hərəkətlilik baxımından daha az aktiv və hərəkətli olurlar. Uşaq hələ lap kiçik olarkən, ətrafdakılar bunu çox vaxt onun temperamentinin  xüsusiyyətləri ilə əlaqələndirir və ilkin dəyişikliklərə əhəmiyyət vermirlər.

Aşkar əlamətlər uşaq yeriməyə başlayarkən meydana çıxır. Uşaqlar tez-tez yıxılır və ayaq barmaqlarının ucunda hərəkət edirlər. Qeyd etmək lazımdır ki, bu pozuntular uşağın ilk addımlarında təfsir olunmur, bütün uşaqlar üçün yeriməyə başlamaq əvvəlcə yıxılmaq və yöndəmsizliklə müşayiət olunur. Lakin vaxt keçdikcə, əksər həmyaşıdları artıq olduqca inamla hərəkət edərkən, Düşenn əzələ distrofiyası olan oğlanlar israrla yıxılmaqda davam edirlər.

Uşaq danışmağı  bacarandan sonra zəiflik və halsızlıq, fiziki cəhətdən dözümsüzlükdən şikayətlənməyə başlayır. Düşenn əzələ distrofiyası olan uşaq üçün qaçış, dırmaşma, hoppanma və aktiv fəaliyyətin digər sevimli növləri cəlbedici olmur.

Belə uşaqların yerişi ördək yerişinə bənzəyir: onlar sanki bir ayağından digərinin üzərinə aşırlar.

Xəstəliyin özünəməxsus təzahürü Qovers simptomudur: xəstə uşaq dizləri üstündən, bardaş qurduğu vəziyyətdən, döşəmədən qalxmağa çalışdıqda, ayaqlarının zəif əzələlərinə kömək etmək üçün əllərindən istifadə edir. Bunun üçün o, əllərinə söykənərək, “özü üzərindən nərdivanla qalxır”.

Şəkil 1. Qovers simptomu.

 

Düşenn əzələ distrofiyası  qalxan əzələ zəifliyi tipinə malikdir. Bu, o deməkdir ki, zəiflik əvvəlcə ayaqlarda özünü göstərir, sonra çanağa və gövdəyə, ardınca çiyinlərə, boyuna və nəhayət qollara, tənəffüs əzələlərinə və başa yayılır.

Bu xəstəlikdə əzələ liflərinin dağılmağa və atrofiyaya məruz qalmasına baxmayaraq, zahirən bəzi əzələlər olduqca normal və ya hətta şişmiş kimi görünə bilər. “Əzələlələrin psevdohipertrofiyası” adlanan hal inkişaf edir. Çox vaxt bu proses baldır, sağrı və deltayabənzər əzələlərdə, dilin əzələlərində nəzərə çarpır. Dağılmış əzələ liflərinin yeri piy toxuması  ilə tutulur, məhz buna görə də yaxşı əzələ inkişafının effekti yaradılır, lakin müayinə zamanı  bunun heç də belə olmadığı  məlum olur.

Şəkil 2. Baldır əzələlərinin psevdohipertrofiyası.

 

Əzələlərdə atrofik proses həmişə simmetrikdir. Prosesin yuxarıya doğru istiqamətlənməsi  belin nazilməsinə, “qanadabənzər” kürəklərin (kürək sümükləri gövdədən qanadlar kimi aralanır) meydana çıxmasına, “sərbəst çiyinüstüləri” simptomunun (​​uşağı qoltuqlarından tutub qaldırmaq istəyərkən, onun başı sanki çiyinlərinə batır) yaranmasına səbəb olur. Xəstənin sifəti hipomimikdir, dodaqları qalınlaşa bilər (əzələləri piy və birləşdirici toxumalarla əvəz olunur). Dilin psevdohipertrofiyası  nitq pozuntularına səbəb olur.

Əzələlərin məhvi  əzələ kontrakturalarının inkişafı  və vətərlərin gödəlməsi ilə müşayiət olunur (axill vətərinin nümunəsində aydın görünür).

Vətər reflekslərinin: əvvəlcə diz, sonra bazunun üçbaşlı  və ikibaşlı  əzələlərindən alınan reflekslərin itməsi müşahidə edilir. Axill və mil-bilək refleksləri uzun müddət saxlanıla bilər.

Əzələlər palpasiyada sıx, lakin ağrısız olur. Əzələ tonusu adətən enir.

Əzələ zəifliyinin tədricən inkişaf etməsi ona gətirib çıxarır ki, artıq 10-12 yaşlarında xəstə uşaqların çoxu müstəqil hərəkət etmək qabiliyyətini itirir və əlil arabasına möhtac olurlar. Ayaq üstə durmaq qabiliyyəti orta hesabla 16 yaşınadək saxlanılır.

Tənəffüs əzələlərinin patoloji prosesə cəlb edilməsi haqqında ayrıca danışmaq lazımdır. Bu, yeniyetmə dövründən sonra müşahidə olunur. Diafraqmanın və tənəffüs aktında iştirak edən digər əzələlərin zəifliyi, ağciyərlərin həyat tutumunun və ventilyasiyanın tədricən azalmasına səbəb olur. Bu, xüsusən gecələr daha çox nəzərə çarpır (boğulma tutmaları  meydana çıxır), buna görə uşaqlarda yuxudan əvvəl qorxu hissi yarana bilər. Tənəffüs çatışmazlığı meydana gəlir ki, bu da interkurrent infeksiyaların gedişatını ağırlaşdırır.

Düşenn proqressiv əzələ distrofiyası  sümük-oynaq sistemində pozuntularla müşayiət olunur. Onurğa əyriliyi (kifoz, güclənmiş lordoz, skolioz), döş qəfəsinin deformasiyaları (qayıqvari və ya yəhərvari), ayaq pəncələrinin deformasiyaları xarakterikdir. Zaman keçdikcə diffuz osteoporoz inkişaf edir. Bu simptomlar hərəki pozuntuların daha da pisləşməsinə səbəb olur.

Şəkil 3. Skelet deformasiyaları.

 

Ürək əzələsinin zədələnməsi – Düşenn əzələ distrofiyasının mütləq bir simptomudur. M. Maeda və həmmüəlliflərinin fikrincə (1995), bu xəstəlik zamanı  ürək patologiyasının səbəbi, irsiyyətlə bağlı  kardiomiositlərdə distrofinin çatışmazlığıdır. Xəstələrdə kardiomiopatiya (hipertrofik və ya dilatasion) inkişaf edir. Kliniki olaraq, bu, ürək ritminin pozulmaları, arterial təzyiqin labilliyi, ürək tonlarının karlığı  şəklində təzahür edir. Ürəyin sərhədləri böyüyür, lakin belə bir böyük ürək kiçik funksional imkanlara malik olur. Son nəticədə ürək çatışmazlığı  formalaşır. Prosesə qoşulmuş infeksiyanın fonunda kəskin ifadə olunmuş ürək çatışmazlığının tənəffüs pozuntuları  ilə birləşməsi, Düşenn əzələ distrofiyası olan xəstələrdə ölümcül sonluğa səbəb ola bilər.

Psixi pozuntular – bu xəstəliyin həmişə rast gəlinməyən, lakin mümkün bir əlamətidir. Xəstəlik zamanı  inkişaf edən ruhi pozuntular, beyində olan distrofinin xüsusi bir formasının – apodistrofinin çatışmazlığı ilə bağlıdır. İntellektin pozulmaları  əhəmiyyətsiz dərəcədən oliqofreniyayadək fərqlənə bilir. Xəstələrin təxminən 30%-i adətən debillik dərəcəsi ilə məhdudlaşan oliqofreniyadan əziyyət çəkir. DÇHS (diqqət çatışmazlığı və hiperaktivlik sindromu), autizm tipində pozuntular, disleksiya və qısamüddətli yaddaş pozuntusu qeyd edilə bilər. Bu zaman psixi pozuntuların ifadəlilik dərəcəsi, əzələ pozuntularının dərəcəsi ilə heç bir şəkildə bağlı  deyil. Sərbəst hərəkət edə və uşaq müəssisələrinə (uşaq bağçası, məktəb) gedə bilməmək səbəbindən inkişaf edən sosial dezadaptasiya, koqnitiv pozuntuların daha da ağırlaşmasına səbəb olur. Ölümcül sonluqdan sonra patomorfoloji tədqiqatlar beyin yarımkürələrinin qırışıqlarının quruluşunda dəyişiklikləri, beyin qabığının sitoarxitektonikasının pozulmasını aşkara çıxarır; xəstələrin PET (positron-emission tomoqrafiyası) müayinəsi hidrosefaliyanın inkişafını göstərir.

Endokrin pozuntular –  xəstələrin 30-50%-də adipozogenital distrofiya, İtsenko-Kuşinq sindromu və s. rast gəlinir. Neyroendokrin pozuntuların təzahürü olduqca müxtəlif ola bilər, lakin əksər hallarda süd vəziləri, budlar, sağrı, çiyin qurşağı  nahiyəsində piyin toplanması  şəklində piylənmə və cinsiyyət orqanlarının inkişaf etməməsi (və ya disfunksiyası) qeyd edilir. Xəstələrin çox vaxt qısaboylu olması  müşahidə olunur.

Düşenn əzələ distrofiyası durmadan inkişaf edir. Artıq 7-10 yaşlarında Düşenn distrofiyası ciddi hərəki məhdudiyyətlərinə gətirib çıxarır. 12 yaşına qədər xəstələr, bir qayda olaraq, yerimək qabiliyyətlərini itirirlər və 15 yaşa qədər xəstələrin əksəriyyəti müstəqil hərəkət etmək imkanından tamamilə məhrum olur və hərəkətsizlik səbəbindən özlərinə xidmət edə bilmirlər. Distrofik prosesin tənəffüs əzələlərinə yayılması ağciyərlərin həyati tutumunun (AHT) proqressiv surətdə azalmasına və nəticədə xəstənin tənəffüs hərəkətlərini edə bilməməsinə gətirib çıxarır. Son nəticədə prosesə bakterial infeksiyalar (tənəffüs və ifrazat üzvlərinin, kifayət qədər müalicə edilməmiş yataq yaralarının infeksiyalaşması) qoşulur ki, onlar da ürək və tənəffüs çatışmazlığı fonunda letal sonluğa gətirib çıxarır. Xəstələrin çox az bir qismi 30 yaş həddini keçə bilir.

Düşen miodistrofiyasının digər əzələ distrofiyalarından fərqləndirən bir xüsusiyyəti, prosesin inkişafının artıq ilk mərhələlərində hiperfermentemiyanın yüksək səviyyədə olmasıdır. Belə ki, əzələ toxuması üçün spesifik bir fermentin – kreatinfosfakinazanın səviyyəsi qan zərdabında normal göstəricilərdən onlarla, hətta yüzlərlə dəfə çox ola bilər. Aldolazanın, laktatdehidrogenazanın və digər fermentlərin də fəallığı əhəmiyyətli dərəcədə yüksəlmiş olur. Yalnız xəstəliyin son mərhələlərində hiperfermentemiyanın dərəcəsi tədricən aşağı düşür. Xəstələrdə artıq bətndaxili inkişaf mərhələsində kreatinfosfokinazının səviyyəsinin artması barədə məlumatlar mövcuddur. Düşenn xəstəliyində kreatinin mübadiləsində dəyişikliklər baş verir. Artıq xəstəliyin nisbətən erkən mərhələlərində kreatinuriya aşkar edilir və kreatininin sidiklə xaric edilməsi kəskin şəkildə azalır. Sonuncu göstərici daha sabit hesab olunur və kreatinin xaric olunmasının müəyyən miqdarda azalma dərəcəsi distrofik prosesin ağırlığından və kəskinliyindən xəbər verir. Həmçinin amin turşularının sidik vasitəsilə xaric edilməsində də artım müşahidə olunur.

Qadınlarda Düşenn miodistrofiyasının klinik mənzərəsi olduqda, ilk növbədə X xromosomunda anomaliyanın olması ehtimalını – Şerşevski-Terner sindromu (XO), Morris sindromu (XY) və ya bu sindromlar üzrə mozaisizmin olması ehtimalını inkar etmək lazımdır.

 

     Bekker tipli əzələ distrofiyası

X-xromosomla ilişikli miodistrofiyanın ağır, bədxassəli forması (Düşenn növü) ilə yanaşı xəstəliyin xoşxassəli forması da mövcuddur (Bekker növü).

Bu xəstəlik, klinik simptomlarına görə, Düşenn formasına çox bənzəyir, lakin, bir qayda olaraq, daha gec (10-15 yaşlarında) başlayır, mülayim gedişə malikdir, xəstələr uzun müddət əmək qabiliyyətlərini saxlayır, 20-30 yaşında və daha sonra yeriyə bilir, məhsuldarlıq azalmır. Xəstəlik ailənin bir neçə nəslində izlənilir, çox vaxt “baba effekti” deyilən hal qeyd olunur – xəstə kişi öz qızı vasitəsilə xəstəliyini oğlan nəvəsinə ötürür.

İlk dəfə X-xromosomla ilişikli miodistrofiyanın xoşxassəli forması  1955-ci ildə Bekker və Kiner tərəfindən təsvir edilmişdir. İlkin simptomlar, Düşenn xəstəliyində olduğu kimi, çanaq qurşağının əzələlərində, daha sonra isə aşağı ətrafların proksimal hissələrində zəifliklə özünü göstərir. Xəstələrin yerişi dəyişilmiş olur, onlar oturduqları yerdən qalxmaqda və pilləkənllərlə yuxarı çıxmaqda çətinlik çəkirlər. Baldır əzələlərinin psevdohipertrofiyası  xarakterikdir. Axill vətərlərinin retraksiyaları (gödəlmələri) Düşenn xəstəliyinə nisbətən daha az nəzərə çarpır. Bu formada intellekt pozuntuları  olmur, kardiomiopatiyaya demək olar ki, rast gəlinmir və ya o, əhəmiyyətsiz dərəcədə ifadə olunur.

Digər X-xromosomla ilişikli miodistrofiyalarda olduğu kimi, Bekker formasında da qan zərdabında fermentlərin səviyyəsi dəyişir – Düşenn xəstəliyinə nisbətən daha az dərəcədə kreatinfosfokinazının, laktatdehidrogenazanın və aldolazanın fəallığı xeyli artır. Kreatin və amin turşularının mübadiləsi də pozulur.

Bekker tipli əzələ distrofiyası  resessiv, X-xromosomla ilişikli növlə irsən ötürülür. Xəstəliyin geni X xromosomunda, Xp21 lokusunda xəritələşdirilmişdir. Proqressiv əzələ distrofiyalarının Düşenn və Bekker növlərinin genlərinin allelliyi müəyyən olunmuşdur (Kingston H.M. et al., 1989). Həmçinin müəyyən olunmuşdur ki, hər iki xəstəlik distrofin geninin mutasiyaları ilə əlaqəlidir (E.P. Hoffman, L.M. Kunkel, 1989). Distrofinin sintezinin olmadığı halda fenotipik təzahürlər Düşenn variantına, distrofinin miqdarının azalması  və molekulunun ölçüsünün dəyişiklikləri zamanı  isə Bekker variantına uyğun gəlir (K. Saito et al., 1995). Ədəbiyyatda Bekker xəstəliyinin nozoloji müstəqilliyi mübahisələr doğurur. Bekker və Düşenn formalarının eyni gen lokosunda və ya iki fərqli lokusda fərqli mutant allellər tərəfindən müəyyən edilib-edilməməsi məsələsi tamamilə həll edilməmişdir. McKusick (1962) hesab edir ki, X-xromosomla ilişikli əzələ distrofiyasının, rəng korluğu, hemofiliya və torlu qişanın degenerasiyasında olduğu kimi, bir neçə forması  mövcuddur. Bu iki xəstəliyin nozoloji müstəqilliyinin əleyhinə, hər iki forması olan xəstələrin müşahidə edildiyi ailələrin təsvirlərinin toplanması şəhadət edir. Belə ki, Walton (1956) və Furukawa et al. (1977) bir neçə ailədə apardıqları  müşahidələr bu fikri təsdiq edir.

Bu iki formanın fərqli gedişatını və proqnozunu nəzərə alaraq, onları fərqli xəstəliklər kimi qiymətləndirmək daha məqbul hesab edilməlidir.

 

Əzələ distrofiyasının ətraf-qurşaq forması (Erb yeniyetmə miopatiyası)

Xəstəliyin rastgəlmə tezliyi, hər 100 min nəfərə 1,5 ilə 2,5 arasında dəyişir (R. Shields, 1986). Autosom-resessiv tipdə irsən ötürülür, xəstəliyə hər iki cinsin nümayəndələri eyni dərəcədə tutulurlar.

Bu günə qədər, genetikaya ən azı 9 xromosom lokusu məlumdur ki, onlarda gedən aberrasiyalar  Erb miodistrofiyasının inkişafına səbəb olur. Mutasiyalar ən çox 15q15-q21.1, 13q lokuslarında müşahidə olunur. Gen anormaliyalarının təxminən 30%-i yeni yaranır, qalanları  isə ailəvi xarakter daşıyır. Xəstəlik, əgər uşaq, hər iki valideynindən anomal gen alarsa, təzahür edir. Hər iki valideynin aberrant genin daşıyıcısı kimi çıxış etdiyi, lakin özlərinin xəstə olmadığı  halda, onların övladlarında miodistrofiyanın inkişaf ehtimalı 25% təşkil edir.

Xəstəliyin başlanğıcı əksər hallarda həyatın ikinci onilliyinin ortalarına (14-16 yaş) təsadüf edir, lakin kifayət qədər geniş yaş diapazonu mövcuddur. Xəstəliyin simptomları 10 yaşından əvvəl meydana çıxan və daha ağır gedişi olan erkən və ya psevdodüşenn forması da təsvir edilmişdir. Bu xəstəliyin daha gec, 30 yaşdan sonra təzahür edən başqa bir variantı da mövcuddur. Xəstəliyin gedişi sürətli və ya asta ola bilər, orta hesabla isə tam əlillik ilk simptomların başlanğıcından 15-20 il sonra baş verir.

Əzələ zəifliyi və atrofiya ilk növbədə çanaq qurşağı və aşağı  ətrafların proksimal şöbəsinin əzələlərində yaranır. Pilləkənlərlə hərəkət etmək, çömbəlmə vəziyyətindən qalxmaqda çətinliklər qeyd olunur. Qovers simptomu tipikdir – əgər xəstə yerdə oturmuşdursa, ayağa qalxmaq üçün o, öz bədənindən dayaq kimi istifadə edir. Vaxt keçdikcə, distrofik dəyişikliklər gövdənin və yuxarı  ətrafların əzələ qruplarına da yayılır. Miodistrofiyanın yayılmasının bu növü qalxan tip adlanır. Bu yayılma növü, irsi əzələ distrofiyalarının əksəriyyətinə xasdır. Lakin, Erb distrofiyasının bəzi hallarında patoloji prosesin enən tipdə yayılması da müşahidə olunur ki, bu zaman əzələ zəifliyi əvvəlcə yuxarı ətraflarda yaranır. Distrofik prosesə yuxarı ətrafların bir çox qrupları cəlb olunur, adətən deltayabənzər və döş-körpücük-məməyəbənzər əzələlər istisna təşkil edir. Çanaq qurşağının və aşağı ətrafların proksimal şöbələrinin əzələlərinin atrofiyaları, bir qayda olaraq, 2-4 ildən sonra meydana gəlir.

Gövdə əzələlərinin ümumi hipotrofiyası  ona gətirib çıxarır ki, xəstələrin kürəyi irəli çıxır (“qanadabənzər kürəklər”), beli çox incəlir (“arı beli”), bel lordozu güclənir, qarnı  irəli çıxır. Sərbəst çiyinüstülər simptomu səciyyəvidir: xəstəni qollarından tutaraq qaldırmaq istəyəndə, onun çiyinləri sərbəst şəkildə yuxarıya doğru hərəkət edir və başı sanki onlar arasında “batır”.

Erb miodistrofiyası, diz reflekslərinin, həmçinin bazunun ikibaşlı və üçbaşlı əzələlərinin vətər reflekslərinin erkən sönməsi ilə müşayiət olunur. Hissiyyat sahəsi pozulmur. Psevdohipertrofiyalar Düşenn, Bekker əzələ distrofiyalarında olduğu kimi xarakterik deyil. Ətrafların uc nahiyələrinin atrofiyaları  qeyd oluna bilər. Vətər retraksiyaları və əzələ kontrakturaları müşahidə edilə bilər, lakin Dreyfus əzələ distrofiyasının oxşar təzahürlərinə nisbətən daha az dərəcədə ifadə olunmuşdur. Vaxt ötdükcə, tənəffüs əzələlərinin atrofiyası və zəifliyi proqressiv tənəffüs çatışmazlığının meydana çıxmasına səbəb olur, durğunluq pnevmoniyasının inkişaf etməsi təhlükəsi yaranır. Saya əzələlərdə miodistrofik proses, qəbizliyə meylliklə birgə bağırsaq peristaltikasının zəifləməsinə səbəb olur. Ürək əzələsinin zədələnməsi kardiomiopatiyanın, aritmiyanın, ürək çatışmazlığının yaranmasına səbəb olur.

Şəkil 4. Erb miodistrofiyası olan xəstənin görünüşü.

 

 

Xəstəliyin başlanğıcından 15-20 il sonra insanın tam hərəkətsizliyi şəklində təzahür edən ağır əlillik meydana gəlir. Tənəffüs əzələlərinin təqəllüsetmə qabiliyyətinin azalması, tez-tez pnevmoniyanın baş verməsinə, tənəffüs çatışmazlığının inkişafına səbəb olur. Vaxt keçdikcə ürək çatışmazlığı inkişaf edir.

Mimiki əzələlər patoloji prosesdə iştirak etmir. Xəstələrin əqli qabiliyyəti, bir qayda olaraq zədələnmir.

Qan zərdabındakı fermentlərin səviyyəsi, bir qayda olaraq yüksəlir, lakin X-xromosomla bağlı miodistrofiyalarda müşahidə edildiyi kimi kəskin dərəcədə artmır. Kişi xəstələrində kreatinfosfokinazasının səviyyəsinin qadınlara nisbətən daha yüksək olduğuna dair faktlar mövcuddur. Eyni bir ailənin üzvləri arasında mutant geninin ifadəlilik dərəsində əhəmiyyətli fərqlər olur – ağır klinik mənzərə ilə yanaşı, nisbətən yüngül və hətta silinmiş klinik simptomlar da ola bilər. Kreatin-kreatinin maddələr mübadiləsi pozulur, kreatinin ekskresiyası xüsusilə kəskin şəkildə azalır və alfa-amino azotun sidiklə ifrazı artır. EMQ müayinəsində biopotensialların amplitudasının azalması və tezliyinin saxlanılması şəklində miogen tipli dəyişikliklər aşkar edilir.

 

Miodistrofiyanın üz-çiyin-kürək forması (Landuzi-Dejerin növü)

Miodistrofiyanın bu forması 1884-cü ildə Landousi və Dejerine tərəfindən təsvir edilmişdir. Əvvəlki iki formaya nisbətən daha az yayılmışdır (əhalinin hər 100000 nəfərinə 0,9 xəstələnmə halı). Xəstəlik autosom-dominant  yolla irsən ötürülür. Xəstəliyin geni 4qter35 xromosomunda xəritələşdirilmişdir (C. Wijmenga et al., 1990). Bəzi müəlliflərə görə qadınlar kişilərə nisbətən daha çox xəstələnirlər (3: 1 nisbətində). Həddən artıq fiziki yüklənmə, gərgin idman məşğələləri, eləcə də müalicəvi bədən tərbiyəsinin düzgün keçirilməməsi xəstəliyin daha ağır gedişatına gətirib çıxara bilər.

Landuzi-Dejerin miodistrofiyası – əzələ patologiyasının nisbətən xoşxassəli davam edən formasıdır. Ən çox təxminən 20 yaşında, bəzən isə daha gec başlayır. Lakin xəstəliyin ailəvi hallarında, bu ailənin gənc üzvlərinin müşahidə edilməsi mümkün olduqda, daha erkən yaşlarda bəzi əzələlərin, məsələn üz əzələlərinin zəifliyini dinamikada müəyyənləşdirmək mümkündür. Çox güman ki, əvvəlcə yüngül simptomlar uzun müddət ərzində sabit qalır, sonra xəstəliyin proqrediyent gedişi başlanır. Xəstələr kifayət qədər uzun ömür  sürürlər (60 il və daha artıq).

 

 

Şəkil 5. Landuzi-Dejerin miodistrofiyası olan xəstənin görünüşü.

 

Əzələ zəifliyi və atrofiya əvvəlcə üz və ya çiyin qurşağının əzələlərində meydana çıxır. Tədricən bu pozuntular yuxarı ətrafların proksimal şöbələrinin əzələlərinə, sonra isə aşağı ətraflara yayılır. Xarakterikdir ki, əksər hallarda əvvəlcə baldırların ön səthinin əzələləri, sonra isə ayaqların proksimal şöbələrinin əzələləri zədələnir. Xəstəliyin inkişaf etmiş mərhələsində gözün və ağzın dairəvi əzələləri, böyük döş əzələsi, ön dişli əzələ və trapesiyayabənzər əzələnin aşağı şöbələri, kürəyin ən geniş əzələsi, bazunun ikibaşlı və üşbaşlı əzələləri kobud şəkildə zədələnir. Bu cür xəstələrin xarakterik zahiri görünüşü olur: gözün dairəvi əzələsinin zəifliyi xəstənin gözlərini yuma bilməməsinə və miodistrofiya inkişaf etdikcə, gecələr gözlərini tamamilə bağlaya bilməməsinə (laqoftalm) səbəb olur. Ağızın dairəvi əzələsinin zəifliyi üst dodağın aşağı  enməsinə və onun selikli qişasının xaricə çevrilməsinə (“tapir dodaqları”) səbəb olur. Miopatiyası olan xəstələr dodaqlarını  boru şəklində yığa, saman çöpü ilə mayeni içə bilmirlər. Belə xəstələrin nitqi aydın olmur. Landuzi-Dejerin miopatiyası olan şəxslərin mimikası  kasıb olur, onların üzü çox vaxt “sfinks sifəti” adlandırılan hərəkətsiz vəziyyət alır və tipik bir “miopat” sifətini formalaşdırır. Tədricən “Cokonda təbəssümü” ya da köndələn təbəssüm formalaşır.

Aydın ifadə olunmuş “qanadşəkilli kürəklər”, əzələ skeletinin hesabına döş qəfəsinin özünəməxsus deformasiyası – ön-arxa istiqamətdə qalınlaşması və bazu oynaqlarının içəriyə doğru fırlanması  müşahidə olunur. Çox vaxt zədələnmənin asimmetriyası (hətta eyni əzələnin daxilində belə, məsələn, ağzın dairəvi əzələsində) qeyd olunur. Deltayabənzər, baldır əzələlərinin, bəzən isə sifətin əzələlərinin psevdohipertrofiyası müşahidə olunur. Kontrakturalar və retraksiyalar mülayim dərəcədə ifadə olunur. Vətər refleksləri uzun müddət saxlanılr.

Ürək əzələsinin zədələnməsi əlamətləri nadir hallarda aşkar edilir və praktiki olaraq, ümumi populyasiyada olan digərlərindən fərqlənmir. Bəzi hallarda atrioventrikulyar keçiricilik pozuntuları təsvir olunmuşdur. Qan zərdabında olan fermentlərin fəallıq səviyyəsi bir qədər artır, lakin normal da ola bilər. Sidikdə kreatinin miqdarının bir az azalmasının daim aşkar olunmasına baxmayaraq kreatin-kreatinin mübadiləsi mülayim dərəcədə pozulur. Bu forma miodistrofiyası olan xəstələrin əqli qabiliyyətləri zədələnmir. Landuzi-Dejerin miodistrofiyası olan xəstələrdə EMQ müayinəsinin nəticəsinin – zədələnmənin əzələ səviyyəsi üçün çox vaxt tipik olmaması faktı maraq doğurur. Üz-çiyin-kürək miodistrofiyasının nevrogen variantının da mövcud olduğunu yadda saxlamaq lazımdır.

Hal-hazırda bir sıra müəlliflər Landuzi-Dejerin formasının tək, homogen bir forma olmadığını, ancaq bir sindrom olduğunu hesab edirlər. Üz-çiyin-kürək sindromu Landuzi-Dejerin miodistrofiyası, nevrogen amiotrofiya, miasteniya gravis, miotubulyar miopatiya, mitoxondrial miopatiya və mərkəzi nüvə miopatiyası zamanı rast gəlinir. Klinik diaqnoz, EMQ-dən əlavə olaraq, histokimyəvi və elektron mikroskopik tədqiqatların nəticələrinə əsasən təsdiq olunmalıdır.

 

Əzələ distrofiyasının distal forması

Əzələ zədələnməsinin bu forması  barədə ilk məlumat 1907-ci ilə aiddir. Spiller klinik və patoloji dəlillərə istinad edərək, bu xəstəliyin Şarko-Mari nevral amiotrofiyasından fərqləndiyini qeyd etmişdi. Əzələ distrofiyasının distal formasının ətraflı klinik təsviri 1951-ci ildə İsveçdə 250-dən çox xəstəni müşahidə etmiş Welander tərəfindən verilmişdir. Xəstəlik nisbətən nadir rast gəlinir. İrsən ötürülmə növü, natamam penetrantlıq və dəyişkən ifadəlilikli autosom-dominantdır. Xəstəliyin ilk simptomları nisbətən gec yaşlarda, əsasən 20 yaşdan sonra meydana çıxır, lakin xəstəliyin 5-15 yaşlarında başlanan təsvirləri də mövcuddur (Pratt, 1967). Xəstəlik mülayim gedişi ilə xarakterizə olunur. Aşağı ətrafların distal hissələri zədələnir – baldırların və pəncələrin parezi meydana çıxır, əzələ kütləsinin azalması  inkişaf edir. Tədricən zəiflik və hipotrofiya əllərə və saidə yayılır, gecikmiş mərhələlərdə isə aşağı ətrafların proksimal hissələri də zədələnə bilər. Əvvəlcə axill refleksləri, sonra isə diz və əllərdə qeyd edilən reflekslər itir. Psevdohipertrofiyalar və fassikulyasiyalar müşahidə edilmir, hissiyyat həmişə saxlanılmış olur. Vətər retraksiyaları da həmçinin o qədər də səciyyəvi deyil. Çox nadir hallarda kardiomiopatiya inkişaf edir.

Bu xəstəliyi Şarko-Mari nevral amiotrofiyasından ayırd etmək həmişə asan olmur. Diferensial diaqnostikada istinad nöqtələri – elektrofizioloji müayinə metodlarının məlumatlarıdır. Distal miopatiyada sinir gövdəsi boyunca impulsun ötürülmə sürəti həmişə normaldır, EMQ  zədələnmənin əzələ tipli olduğunu göstərir. Qeyd etmək lazımdır ki, nevrogen amiotrofiya zamanı  parezlərin və əzələ kütləsinin azalmasının, əllərin və ayaqların distal şöbələrində lokalizasiyası müşahidə olunur. Bu hallarda EMQ müayinəsi, bioelektrik fəaliyyətin, tezliyin azalması və sinxronizasiya hadisələri şəklində tipik spinal xarakterini qeyd edir. Vacib bir diaqnostik meyar, fəallığı əzələ distrofiyası  zamanı  əhəmiyyətli dərəcədə arta bilən, spinal və sinir amiotrofiyalarında isə dəyişməyən qan zərdabı fermentlərinin tədqiqidir. Aşkar kreatinuriya və sidiklə kreatinin ifrazının kəskin azalması da həmçinin zədələnmənin miogen təbiətli olmasına dəlalət edəcəkdir.

 

Okulyar və okulofaringeal miopatiya

Göz almasının əzələlərinin təcrid olunmuş birincili zədələnməsi ilk dəfə Hovers və Mebius tərəfindən təxminən 100 il əvvəl qeyd edilmişdir, lakin yalnız 1951-ci ildə Kilon tərəfindən bu zədələnmənin ətraflı təsviri verilmişdir. Xəstəlik nadir rast gəlinir. İrsən ötürülmə yolu – aşağı  penetrantlıqlı autosom-dominant növüdür. Çox vaxt sporadik hallar baş verir.

Xəstəliyin başlanğıcı 25-30 yaşlarına təsadüf edir, lakin bəzən ilk simptomlar yetkinlik dövründə qeyd olunur. Əvvəlcə kiçik ptoz meydana gələrək tədricən artır, sonra isə göz almalarının hərəkətlərinin bir qayda olaraq simmetrik məhdudlaşması  prosesə qoşulur. İkigörməyə aid şikayətlər son dərəcə nadirdir. Xəstəliyin gedişi tədricən proqressivləşən olub, tam xarici oftalmoplegiyayadək inkişaf edir. Gözün daxili əzələləri zədələnmir. Bəzən proses bununla kifayətlənir, lakin bəzi hallarda gözün dairəvi əzələsinin, alın əzələsinin və digər mimiki əzələlərin zəifliyi bura qoşulur. EMQ-da və bioptatların tədqiqi zamanı  boyun və çiyin qurşağının əzələlərinin də zədələnməsi əlamətləri tapıla bilər; bəzən bu əzələlərin parezi və hipotrofiyası kliniki olaraq da aşkar edilir. Nadir hallarda prosesin geniş bir generalizasiyası  qeyd olunur.

Daha az rast gəlinən okulofarengeal miopatiyada udlağın və yumşaq damağın əzələləri də prosesə qoşulur. Bu xəstəlik 40 yaşından sonra rast gəlinir. Belə hallarda, oftalmoplegiya ilə yanaşı, disfaqiya və disfoniya da inkişaf edir.

Patomorfoloji müayinə zamanı  əzələ liflərinin müxtəlif kalibrli olması, kiçik anqulyar liflərin mövcudluğu, vakuolyar dəyişikliklər aşkar olunur. Birləşdirici toxumanın inkişafı, faqositoz və bazofiliyaya az rast gəlinir. Bir çox hallarda dəyişilmiş mitoxondrilər aşkar olunur.

Bəzi hallarda miasteniyanın xüsusi göz forması ilə bu xəstəliyin diferensial diaqnostikasının aparılması çox çətin olur. Miasteniyanın bu forması ilə daha çox kişilər xəstələnirlər, çox vaxt kəskin başlanğıcı olur, xəstələrin yaşı 20-30 yaş arasında dəyişir. Remissiyasız gedişi xarakterikdir, antixolinesteraz preparatlara qarşı  rezistentliyi qeyd edilir. Diaqnostikada ritmik stimullaşdırılma ilə keçirilən EMQ müayinəsi  və kurare və ya Tenzilon ilə testlərin aparılması həlledici əhəmiyyət kəsb edir. Həmçinin baş beynin üzvi zədələnmələri (orta beynin şişləri, baş beynin və onun qişalarının iltihabi prosesləri) ilə də diferensial diaqnostika aparılır.

 

     Diaqnostika

Proqressiv əzələ distrofiyası  diaqnozu, anamnestik məlumatların (xəstəliyin başlanğıc yaşı, simptomların inkişaf ardıcıllığı) toplanması, xəstənin nevroloji statusu, sinir-əzələ sisteminin elektrofizioloji tədqiqatı, qanın biokimyəvi analizində kreatinfosfokinazanın (KFK) təyini, şəcərə məlumatları, DNT analizi və əzələ toxumasının mikroskopik müayinəsi nəticəsində əldə edilən göstəricilərin müqayisə edilməsindən sonra nevroloq və genetik tərəfindən qoyulur.

Nevroloji müayinə zamanı  yuxarı  və aşağı  ətrafların proksimal şöbələrinin əzələlərində gücün azalması, həmin əzələlərin hipotoniyası və hipotrofiyası, dirsək və diz reflekslərinin hiporefleksiyası  və ya tam itirilməsi, hissiyyatın bütün növlərinin saxlanıldığı diqqəti cəlb edir.

Proqressiv əzələ distrofiyalarının diaqnostikasında aparılan müayinə üsullarından ən əsası  genetik testdir (DNT diaqnostikası). DNT diaqnostikası, distrofin genində anormallıqları aşkar edə bilər. Nəzərə almaq lazımdır ki, DNT analizi zamanı mutasiyanın aşkar  edilməməsi, hələ onun olmaması demək deyil, çünki nöqtəvi mutasiyaların axtarışı ümumiyyətlə uzun müddət tələb etməsi və mürəkkəb olmasına görə analizin məqsədləri sırasına daxil edilmir. DNT  analizinin mənfi cavabı, əzələ biopsiyası  üçün göstərişdir.

Digər müayinə metodlarına aşağıdakılar aid edilə bilər:

  • Kreatinfosfokinazanın (KFK) fəallığının müəyyən edilməsi.  Bu ferment əzələ liflərinin məhvini əks etdirir. Qeyd etmək lazımdır ki, proqressiv əzələ distrofiyasının müxtəlif növlərində, hətta eyni bir növün ayrı-ayrı mərhələlərində bu fermentin fəallıq dərəcəsi fərqli olur. Məsələn, Düşenn əzələ distrofiyasında 5 yaşına qədər olan xəstədə, KFK-nın konsentrasiyası  normadan on və yüzlərlə dəfə çox olur. Daha sonra fermentin səviyyəsi, əzələ liflərinin bir hissəsinin artıq geridönməz şəkildə məhv olması səbəbindən tədricən yüksəlir. Kreatinfosfokinazının (KFK) səviyyəsinin kəskin artması, Erb miodistrofiyasının ilkin dövrü üçün xarakterikdir, sonradan bu göstərici tədricən azalaır və hətta normal göstəricələrə çata bilər.
  • EMQ və ENMQ.  Elektromioqrafiya və elektroneyromioqrafiya müayinələri, sinir lifləri boyunca impulsların keçirilməsinin zədələnməməsini, zədələnmənin birincili əzələ tipli olmasını göstərən M cavabının amplitudunun aşağı enməsini müəyyənləşdirir. Bu müayinələr, xəstəliyin əsasında əzələlərdəki ilkin dəyişikliklərin dayanmasını, sinir keçiricilərinin isə zədələnməməsi faktını təsdiqləməyə imkan verir.
  • Əzələ biopsiyası. Miodistrofiyanın klinik mənzərəsi  mövcud olduqda və DNT analizində mutasiyanın varlığı aşkarlanmadığı hallarda əzələ biopsiyası göstərişdir. Biopsiyanın morfoloji tədqiqi miositlərin müxtəlifliyini və nekrozunu, onların birləşdirici toxuma elementləri ilə əvəzlənməsini müəyyənləşdirir. İmmunokimyəvi analiz, tədqiq olunan əzələ liflərində distrofinin tam olmamasını göstərir. Onun köməyilə əzələdəki distrofin zülalının miqdarı müəyyənləşdirilir. Lakin son onilliklərdə genetik diaqnostikanın inkişafı ilə əlaqədar olaraq, bu travmatik prosedur  ikinci plana keçmişdir.
  • Skelet əzələlərinin KT müayinəsi.  Bu zaman skelet əzələlərinin daxilində aşağı sıxlıqlı  sahələr, əzələ atrofiyası  əlamətləri, miodistrofik prosesin inkişaf etməsi ilə əzələ toxumasının sıxlığının aşağı  enməsi  və həcminin azalması  aşkar olunur (Y. Arai et al.,1995).
  • Sümüklərin rengtgenoloji müayinəsi.  Uzun borulu sümüklərin diafizlərinin atrofiyası, kortikal təbəqənin nazilməsi, sümük iliyi kanalının daralması, diffuz osteoporoz aşkar edilir (V. F. Sitnikov, 1973; A.G. Engel, 1986).
  • Digər mütəxəssislərin müayinəsi.  Əlavə olaraq, sümük-əzələ və ürək-damar sistemlərinin müayinəsi aparılır – ortopedə müraciət edilir, tənəffüs sınaqları (ağciyərlərin həyat tutumunun tədqiqi), kardioloqun müayinəsi, EKQ və ExoEQ məsləhət görülür. EKQ – çox vaxt aritmiya və ürəyin keçiriciliyinin pozulmalarını  aşkar edir. ExoKQ – kardiomiopatiyanın mövcudluğunu aşkar edə bilər. Ürək çatışmazlığının dərəcəsini qiymətləndirmək üçün kardioloqa, pnevmoniyaya şübhə yarandıqda isə – pulmonoloqa müraciət etmək lazımdır. Göstərişlərə görə endokrinoloqun, psixiatrın və digər mütəxəssislərin konsultasiyaları  tövsiyə olunur. Bu metodlar diaqnozun qoyulmasında istifadə edilmir, lakin onlar, mövcud pozuntuları  tənzimləmək məqsədilə tənəffüs və ürək-damar sistemlərində patoloji dəyişiklikləri müəyyən etmək üçün lazımdır. Döş qəfəsinin icmal rentgenoqrafiyası – ürəyin sərhədlərinin genişlənməsini, ağciyər toxumasında iltihabi dəyişikliklərin mövcudluğunu aşkar edə bilər.
  • Genetikin konsultasiyası.  Ailədə xəstə uşağın aşkar olunması  onu göstərir ki, onun valideynlərinin genotipində patoloji dəyişikliklər mövcuddur. Nadir hallarda, əgər xəstə uşaqda mutasiya təsadüfən meydana gəlibsə, onun valideynləri sağlam ola bilər. Genetik qüsurların mövcudluğu, növbəti hamiləliklər üçün risk daşıyır. Buna görə belə bir ailəyə genetik mütəxəssisin məsləhəti vacibdir. Genetikin konsultasiyasında xəstənin ailəsində proqressiv miodistrofiyası hallarının mövcudluğunu və xəstəliyin inkişafına səbəb genin daşıyıcısı olan qohumları  müəyyənləşdirmək üçün bir şəcərə tədqiqatı aparılır. Genealoji (şəcərə) tədqiqat, xəstəliyin məhz hansı  yolla irsən ötürülməsini təsdiqləyir.
  • Təkrari hamiləliklər baş verdikdə, valideynlərə prenatal diaqnostika, yəni irsi xəstəlikləri, o cümlədən Düşenn əzələ distrofiyasını istisna etmək üçün doğulmamış uşağın genotipinin tədqiq olunması təklif olunur. Tədqiqat üçün hamiləliyin müxtəlif mərhələlərində müxtəlif prosedurlardan (məsələn, xorionun biopsiyası, amniosentez və s.) istifadə edərək əldə edilən dölün hüceyrələrinə ehtiyac olacaq. Bu tibbi manipulyasiyalar hamiləlik üçün müəyyən bir risk daşıyırsa da, “dölün bir genetik xəstəliyi varmı?” sualına dəqiq cavab tapmağa imkan verir.

 

Diferensial diaqnostika

Proqressiv əzələ distrofiyalarının diferensial diaqnostikasında ilk növbədə bu qrupdan olan xəstəliklərin öz arasında fərqləndirmənin aparılması tələb olunur. Aşağıda təqdim olunan cədvəldə bu xəstəliklərə aid xüsusiyyətlər öz əksini tapmışdır.

 

Cədvəl. Proqressiv əzələ distrofiyalarının (PƏD) diferensial diaqnostikası (Y.E. Veltişşev və əməkdaşları, 1998).

PƏD-nın növü İrsən ötürülmə növü Xəstəliyin başlanma yaşı Miodistrofik prosesin gedişatı Miopatik simptomokompleksin kliniki təzahürləri İntellekt Sümük-oynaq dəyişiklikləri EMQ dəyişikliklərinin xarakteri
Düşenn PƏD X – xromosomla ilişikli 2-5 Sürətlə inkişaf edən Çanaq qurşağı, bud və yuxarı ətrafların əzələlərinin zəifliyi və atrofiyaları. 30% hallarda əqli zəiflik Skolioz, hiperlordoz, ayaq pəncələrinin ekvinovarus tipli deformasiyası, daban vətərlərinin retraksiyası, iri oynaqların kontrakturaları. Birincili-əzələ.
Bekker PƏD X – xromosomla ilişikli 10-20 Ləng inkişaf edən Çanaq qurşağı və yuxarı ətrafların əzələlərinin zəifliyi və atrofiyaları. Baldır əzələlərinin psevdohipertrofiyaları. Normal Skolioz, bel hiperlordozu. Birincili-əzələ.
Erb PƏD Autosom-resessiv 12-18 Sürətlə inkişaf edən Çanaq qurşağı, bud və yuxarı ətrafların əzələlərinin zəifliyi və atrofiyaları. Bel hiperlordozu, iri oynaqların mülayim bükücü kontrakturaları. Birincili-əzələ.
Üz-kürək-peroneal PƏD Autosom-dominant 12-20 Ləng inkişaf edən Sifətin, kürəklərin, çiyin qurşağının və incik əzələlərinin zəifliyi və atrofiyaları. Normal Skolioz, döş qəfəsinin deformasiyaları. Birincili-əzələ.
Barnes PƏD Autosom-dominant 3-10 Ləng inkişaf edən Çanaq qurşağının, budların, sonrakı mərhələlərdə isə – ətrafların distal şöbələrinin zəifliyi və atrofiyaları. Normal Dəqiqləşdirilməmişdir. Birincili-əzələ.
Spinal-əzələ atrofiyası, III tip Autosom-dominant

Autosom-resessiv

 8-30 Ləng inkişaf edən Çanaq qurşağının, budların və yuxarı ətrafların proksimal şöbələrinin əzələlərinin zəifliyi və atrofiyaları. Normal Skolioz, döş qəfəsinin deformasiyası, son mərhələlərdə – iri oynaqların deformasiyaları. Denervasion.

 

          Əlavə olaraq, bu qrup xəstəliklər aşağıda sadalanan digər xəstəliklərdən ayırd edilməlidir:

  • Şerşevski-Terner sindromu;
  • Morris sindromu;
  • polineyropatiya;
  • polimiozit;
  • dermatomiozit;
  • YAS (yan amiotrofik skleroz);
  • bud-çanaq oynaqlarının anadangəlmə displaziyası;
  • D vitamininə rezistent raxit;
  • miopatiyaların müxtəlif növləri (toksiki, miotubulyar, mitoxondrial, mərkəzi nüvə və s.);
  • miasteniya;
  • Şarko-Mari nevral amiotrofiyası;
  • orta beynin həcmli prosesləri;
  • ensefalit;
  • meningit və s.

      

     Müalicə

Proqressiv əzələ distrofiyası hazırda sağalmaz bir xəstəlikdir. Hal-hazırda əzələ gücünü qorumaq üçün müxtəlif üsullardan istifadə, ürək-damar və tənəffüs sistemlərindəki dəyişiklikləri kompensasiya etməklə, bu cür xəstələrə yalnız fiziki fəallıq vaxtını uzatmağa kömək etmək olar. Klinik praktikada istifadə olunan müalicə, yalnız zəruri simptomatik tədbirləri əhatə edir. Buna baxmayaraq, alimlərin bu xəstəliyin tam müalicəsi ilə bağlı proqnozları kifayət qədər nikbindir, çünki bu istiqamətdə artıq ilk addımlar atılmışdır.

İrsi miodistrofiyaların müalicəsi fərdi, kompleksşəkilli, fasiləsiz olmalıdır. Müalicə xəstəliyin hansı mərhələdə olması və miodistrofik prosesin gediş sürətini nəzərə almaqla aparılır. İrsi miodistrofiyası olan xəstələrin müalicəsinə aşağıdakı tədbirlər kompleksi daxil olmalıdır: fizioterapiya, müalicəvi bədən tərbiyəsi (MBT) və masaj, ortopedik tənzimləmə və dərman müalicəsi.

Fizioterapevtik müalicə.  Fizioterapevtik müalicə üsulu irsi miodistrofiyaların müalicəsində mərkəzi yerlərdən birini tutur. Fizioterapiyanın məqsədləri: metabolik pozulmaların tənzimlənməsi, sinir-əzələ keçiriciliyinin yaxşılaşdırılması, əzələ tonusunun gücləndirilməsi və kontrakturaların inkişafının qarşısının alınması. Proqressiv əzələ distrofiyalarının kompleks müalicəsində aşağıda sadalanan fizioterapevtik prosedurlar tətbiq edilir:

  • dərman preparatları (Prozerin, Kalsium-xlorid və s.) ilə elektroforez;
  • diadinamik cərəyanlar, SMC (sinusoidal modullaşdırılmış cərəyanlar);
  • elektrostimulyasiya;
  • ozokerit, palçıq applikasiyaları;
  • radon, iynəyarpaqlı, kükürd vannaları;

Xəstəliyin müalicəsində daha çox effektiv olan fizioterapevtik kompleks, Prozerinlə elekroforezin diadinamik cərəyanlarla birgə tətbiq edilməsidir. Prozerinlə elektroforez, hər gün, adi metodla, elektrodların kürəkarası  və baldır əzələləri nahiyələrinə qoyulması ilə aparılır. Müalicə kursunun orta davametmə müddəti – 10 gündür.

İrsi proqressiv əzələ distrofiyalarının kompleks müalicəsində sanator-kurort müalicəsi də geniş şəkildə tətbiq olunur. Müxtəlif vannalar da müsbət effekt göstərir. Proqressiv əzələ distrofiyalarında sulfid vannaları məsləhət görülür. Sulfid vannalarının temperaturu 37° C, prosedurun davametmə müddəti – 10 dəqiqə, müalicə kursu – 10 prosedur (həftədə 2 vanna qəbulu) olmalıdır.

İrsi proqressiv miodistrofiyalarda ətraflara palçıq applikasiyaları da tətbiq olunur. Applikasiyaların temperaturu 38° C, davametmə müddəti – 10 dəqiqə, müalicə kursu – 10 prosedurdan ibarət olmalıdır.

MBT (müalicəvi bədən tərbiyəsi).  Proqressiv əzələ distrofiyalı xəstələrə MBT, ətrafların kontrakturalarının yaranmasının profilaktikası və tənzimlənməsi, hərəki fəallığın dəstəklənməsi, əzələ tonusunun yaxşılaşdırılması, atrofiyaların inkişafının ləngidilməsi, hipodinamiya ilə bağlı ağırlaşmaların qarşısının alınması məqsədilə aparılır. MBT-nin selektiv şəkildə aparılması üçün, bu xəstələrin aşağıdakı qruplara bölünməsi məqsədəuyğundur:

     I qrup – mülayim əzələ atrofiyaları, üfüqi vəziyyətdən sərbəst qalxa bilmək və uzun məsafələri qət etmək qabiliyyətinin saxlanılması.

Bu qrup üçün məşğələlər müxtəlif başlangıc vəziyyətlərində, əsasən ayaq üstə aparılır. Həm sərbəst, həm də rahatlanmalarla növbələşən məhdud güc gərginliyi elementləri ilə olan məşgələlər göstərişdir. Ümummöhkəmləndirici və müxtəlif əşyalarla (taxta, top, bloklar) icra olunan məşğələlər tətbiq edilir. Koordinasion vərdişlərin inkişafını  stimullaşdıran məşğələlərin təyini məqsədəuyğundur. Həmçinin sərbəst üzmək və dozalanmış şəkildə hovuzda çalışmalar da məsləhət görülür.

     II qrup – nəzərəçarpan əzələ atrofiyaları, çömbəltmə vəziyyətindən ayağa qalxmaq mümkün deyil, stuldan qalxmaq çətinliklə, köməkçi fəndlərdən istifadə etməklə mümkün olur, yeriyərkən tez yorulmaq, “ördək yerişi”.

Məşğələlər əksərən ayaqüstü və oturaq vəziyyətlərində aparılır. Ümummöhkəmləndirici və müxtəlif əşyalarla (1,5 kq-dək) çalışmalar tətbiq edilir. Dairəvi, əzələləri boşlayıcı çalışmalar və onların tənəffüs çalışmaları ilə növbələşdirilməsi məsləhət görülür. Xəstələrdə müstəqil şəkildə gövdənin vəziyyətinin dəyişdirilməsi qabiliyyətinin inkişaf etdirilməsi vacibdir: bir neçə dəfə oturub-qalxmaq; irəli, geri və yanlara əyilmək, gövdəni sağa-sola çevirmək. Bu məqsədlə skoliozun və bel hiperlordozunun profilaktikası  üçün stulun arxasına söykənməklə statik çalışmalardan, gimnastik divarın taxtasından, taxtadan istifadə edirlər. Sərbəst üzmək tövsiyə olunur.

     III qrup – nəzərəçarpan əzələ atrofiyaları, mülayim dərəcəli sümük-oynaq deformasiyaları, stuldan böyük çətinliklə qalxmaq olur, başqasının köməyilə hərəkət etmək mümkündür.

Məşğələlər əksərən oturmuş və uzanmış vəziyyətlərdə keçirilir. Əllərin supinasiya və pronasiya şəklində, ayaqların isə – bükülmə və açılma şəklində fəal hərəkətləri məsləhətdir. Gövdənin çarpayıda vəziyyətini dəyişən çalışmalar: xəstənin çarpayısının üzərində asılmış topun atılıb-tutulması  məqsədəuyğundur. Çalışmaları  tənəffüs gimnastikası ilə birgə aparmaq lazımdır. III qrup xəstələri üçün məşğələlər sırf fərdidir. Onların davametmə müddəti 10-15 dəqiqədir, gün ərzində 2-3 dəfə təkrar etmək olar.

     IV qrup – nəzərəçarpan əzələ atrofiyaları, əhəmiyyətli dərəcəli sümük-oynaq deformasiyaları, ayağa durmaq və yerimək mümkün deyil.

Məşğələlər uzanmış vəziyyətdə keçirilir. Əsas məqsəd – xəstənin hərəkətsizliyi səbəbindən baş verə biləcək ağırlaşmaların profilaktikasıdır. Gövdənin çarpayıda vəziyyətini dəyişdirən çalışmalar, ətrafların bükülüb-açılması, pronasiyası  və supinasiyası (aktiv və passiv) tətbiq olunur. Kontrakturaların profilaktikası məqsədilə müxtəlif vasitələrin (bloklar, diyircəklər) tətbiqi ilə dartılma çalışmalarından istifadə edilir. Məşğələlər sırf fərdi şəkildə, 7-10 dəqiqə ərzində, gündə bir neçə dəfə aparılır.

Ortopedik tənzimləmə

     İrsi miodistrofiyalar zamanı ortopedik tənzimləməyə göstəriş – ətrafların kontrakturaları, fəqərə sütununun mülayim deformasiyaları, ətrafların asimmetrik gödəlməsinin mövcudluğudur. Y.Rideau və həmmüəllifləri (1986) Düşenn psevdohipertrofik miodistrofiyasının erkən mərhələlərində kontrakturaların qarşısının alınması və xəstənin maksimum dərəcədə uzunmüddətli fiziki fəallığını təmin etməyə yönəldilmiş cərrahi müalicə proqramını işləyib hazırlamışlar. Bu metodun əsasında bud-çanaq, diz və baldır-daban oynaqları nahiyələrində əzələlərin çərtilməsi, həmçinin enli fassiyanın (fascia lata) çərtilməsi dayanır ki, bu da vətər retraksiyalarının və kontrakturaların formalaşmasının qarşısını almağa imkan verir. Daban (axill) vətərlərinin uzadılması, ayaq pəncələrini tam həcmdə arxaya bükməyə imkan verir. Xəstəliyin erkən mərhələlərində həmçinin ətrafların müəyyən vəziyyətlərinin təsbit edilməsi üçün müxtəlif şinlər və diyircəklər də tətbiq olunur ki, bu da kontrakturaların inkişaf etməsinə mane olur. Diz oynaqlarının kontrakturalarının profilaktikası üçün dizaltı diyircəklərin, çiyin qurşağı əzələlərinin hipotrofiyaları zamanı isə – uzaqlaşdırıcı şinlərin tətbiq edilməsi məsləhət görülür. Ayaq pəncələrinin ekvinovarus deformasiyasının formalaşması  hallarında pəncələrin gecələr düz bucaq altında təsbit edilməsi məsləhət görülür.

Skoliozun profilaktikası üçün yarıqlı gips çarpayılardan, xəstənin mütəkkəli sərt çarpayıda  xüsusi şəkildə yerləşdirilməsindən istifadə olunur. Fəqərə sütununun deformasiyalarının profilaktikasında, çanağın əyilməsinə gətirib çıxaran ətrafların birtərəfli deformasiyalarının vaxtlı-vaxtında müalicə olunması mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Bu məqsədlə budun simmetrik adduktorlarında tenotomiya tətbiq edilir. Aşağı ətrafların düzləndirilməsi üçün həmçinin sümüküstlüyünün soyulması, böyümə zonalarının sümük ştiftləri vasitəsilə stimulyasiyası da göstərişdir. Aşağı ətrafların nəzərəçarpan asimmetriyası hallarında ətrafın qamış sümüyünün osteotomiyası və sonra sümük qırıqlarının distraksion aparatlarda dartılması vasitəsilə uzadılması  məsləhət görülür.

Spinal əzələ atrofiyalarının vacib aspektlərindən biri də kontrakturaların və sümük deformasiyalarının qarşısının alınmasıdır. Mülayim fiziki çalışmalar məsləhət görülür. Əgər xəstə müstəqil surətdə oynaqlarında hərəkətləri icra edə bilmirsə, ətrafların passiv bükülməsi və açılması həyata keçirilir. Atrofiyaya uğramış əzələlərin maksimum dərəcədə dartılmış halda olması vəziyyətlərindən qaçmaq lazımdır. Əgər xəstədə kontrakturalar artıq mövcuddursa, bu halda cərrahi müalicə haqqında düşünmək lazım gəlir. Bir sıra tədqiqatçıların fikrinə görə, skoliozun cərrahi üsulla korreksiyası, bədənin şaquli vəziyyətdə daha sabit olmasını təmin edir. Lakin hətta qısamüddətli əməliyyatdan sonrakı məcburi immobilizasiya da əzələ zəifliyinin artmasına səbəb ola bilər.

  1. Dubowitz-in (1992) fikrinə görə, ortopedik müalicənin aparılması, xəstəliyin son mərhələlərində, həmçinin daxli üzvlərin funksiyalarının nəzərəçarpan pozulmaları (kardiomiopatiyalar, ürəyin blokadaları, ağciyərlərin həyat tutumunun azalması) zamanı məqsədəuyğun deyil.

Dərman müalicəsi

Dərman müalicəsinin əsas vəzifəsi əzələ toxumasının energetik çatışmazlığının kompensasiyası, toxuma metabolizminin və periferik qan dövranının yaxşılaşdırılmasıdır. Bu məqsədlə aşağıdakı qrup preparatlar tətbiq olunur:

  • vitaminlər: B1 vitamini (Tiamin), kokarboksilaza, PP vitamini (Nikotin turşusu), Kalsium pantotenat, B6 vitamini (Piridoksin), B12 vitamini (Siankobalamin), B15 vitamini (Kalsium panqamat), E vitamini;
  • amin turşuları (Qlütamin turşusu, Metionin);
  • antixolinesteraz preparatlar (Qalantamin, Prozerin, Oksazil);
  • toxuma metabolizminə təsir edən praparatlar (Kalium orotat, Koenzim Q, ATF, Riboksin, Karnitin, Ubixinon);
  • periferik qan dövranını yaxşılaşdıran preparatlar (Prodektin, Trental, Teonikol, Vazobral).
  • Əzələ toxumasının metabolizmini yaxşılaşdırmaq üçün ATF, Tiokt turşusunun (Oktolipen) təyini mümkündür; sinir-əzələ ötürücülüyünü asanlaşdırmaq üçün – Neostiqmin tətbiq olunur.
  • Proqressiv əzələ distrofiyalı xəstələrə aktoprotektor təsirli preparatlarla (Bemitil) müalicənin aparılması tövsiyə olunur. Bemitil lipidlərin oksidləşmə prosesini və qlükogenezi sürətləndirir, üzvdaxili metabolizmin fəallaşmasına səbəb olur. Bemitil aşağıdakı qaydada təyin olunur: 250 mq dozasında kapsullarını: bədən çəkisi 80 kq-dan az olan şəxslər səhər 2 kapsul, günorta 1 kapsul; bədən çəkisi 80 kq-dan yuxarı olan şəxslər səhər 2 kapsul, günorta 2 kapsul yeməkdən sonra daxilə qəbul etməlidir. Bu dərman vasitəsi 5 günlük kursla qəbul edilir. Kumulyasiyanın qarşısını almaq üçün verilən 2 günlük fasilədən sonra 5 gün davam edən təkrari kursun keçirilməsi məsləhət görülür.
  • β-2-adrenomimetiklər (Albuterol, Formoterol) – həmçinin müvəqqəti olaraq əzələlərə güc verir, ancaq xəstəliyin inkişafını ləngidə bilmir. β-2-adrenomimetiklərin istifadəsi statistik cəhətdən əhəmiyyətli bir tanınmaya malik deyil, çünki bu patologiyada onlardan istifadə təcrübəsi azdır. Bu dərmanlardan istifadə edən bir qrup xəstədə sağlamlıq vəziyyətlərindəki dəyişikliklərin monitorinqi 1 il ərzində aparılmışdır. Bu səbəbdən, onların daha uzun müddət ərzində təsir göstərdiklərini iddia etmək hələlik mümkün deyil.

Albuterol – uşaqlara 2 mq dozasında tabletləri, sutkada 3-4 dəfə;

böyüklərə 2-4 mq dozasında tabletləri, sutkada 3-4 dəfə daxilə;

Formoterol – sutkada 2 dəfə 12 mkq preparatı inhalyasiya şəklində təyin olunur.

  • Steroidlər – müntəzəm istifadə zamanı, əzələ zəifliyini azalda bilər. Hormon müalicəsi nə vaxt başlanmalıdır? Hesab edilir ki, bu preparatlarla müalicəyə başlamaq üçün optimal vaxt, xəstəliyin hərəki bacarıqlarının yaxşılaşmadığı, lakin hələ pisləşmədiyi mərhələsidir. Bu, adətən 4-6 yaşlarında olur. Ən çox istifadə olunan preparatlar Prednizolon, Deflazakort, Metandienon, Nandrolon dekanoatdır. Dozalar fərdi olaraq təyin olunur. Steroidlər görünən bir klinik effektin olduğu müddət ərzində istifadə olunur. Xəstəliyin proqressivləşməsi mərhələsi başlayanda isə steroidə olan ehtiyac aradan qalxır və onlar tədricən ləğv edilir. Proqressiv əzələ distrofiyalarının müalicəsinin nəticələri onu göstərir ki, miodistrofiyalı xəstələrin 6 ay ərzində, sutkada 1,5-2 mq/kq dozasında Prednizolonla müalicəsi, əzələ gücünün artmasına və müstəqil yerimə qabiliyyətinin müddətinin uzadılmasına səbəb olmuşdur. Lakin Prednizolonun müsbət effekti, müalicənin yalnız ilk 3 aylarında qeyd edilmişdir. Tədqiqatçıların fikrincə, Prednizolonun effektinin uzun müddət davam etməməsi, hormonal terapiyanın uzunmüddətli tətbiqi zamanı meydana çıxan əlavə təsirlərlə əlaqəlidir. M.N. Brooke və həmmüəlliflərinin (1990) apardıqları tədqiqatların nəticələrinə əsasən, Prednizolonun gündəlik tətbiqi, onun günaşırı tətbiqinə nisbətən daha effektiv olmuşdur.

 

Proqressiv əzələ distrofiyası olan xəstələrin əksəriyyətində ürək-damar pozuntularının olması ilə əlaqədar, onların tənzimlənməsinə mühüm əhəmiyyət verilir. Bu problemlə, kardioloqun da müalicə prosesinə cəlb edilməsi ilə məşğul olunur və onun nəzarəti altında ürək qlikozidləri, diuretiklər, Kalium preparatları vasitəsilə aparılır. Kardiomiopatik pozuntuların tənzimlənməsi məqsədilə kardiotrofik müalicənin (Solkoseril, Aktovegin), miokardda maddələr mübadiləsi prosesini yaxşılaşdıran preparatların (Karnitin, Koenzim Q, Riboksin) və energetik mübadiləni gücləndirən preparatların (Sito-mak, Sitoxrom C) tətbiq edilməsi mümkündür. Hipertrofik kardiomiopatiyası olan xəstələrə kardiotrofiklərin təyin edilməsi məsləhət görülmür.

Ürək ritminin pozulmalarının tənzimlənməsi məqsədilə bu xəstələrə xinidin sırasından olan preparatlar (Xinidin), β-adrenoblokatorların (Atenolol), Kalsium ionlarının antaqonistlərinin (İzoptin), Lidokainin tətbiq olunması məqsədəuyğun hesab edilir.

Proqressiv əzələ distrofiyalı xəstələrdə terapevtik tənzimlənməyə rezistent olan durğunluq ürək çatışmazlığı ilə müşayiət olunan kardiomiopatiyanın son mərhələsində ürək köçürülməsi əməliyyatının icra olunması göstəriş ola bilər.

Bu xəstələrdə müşahidə edilə biləcək tam atrioventrikulyar blokadanın inkişaf etməsi zamanı, ürək ritminin süni tənzimləyicisinin implantasiyası məsələsi aktual ola bilər.

Xəstəlik tənəffüs əzələlərini də zədələyərsə və müstəqil tənəffüs effektiv olmursa, bu halda müxtəlif modifikasiyalı ağciyərlərin süni ventilyasiyası cihazlarından istifadə etmək mümkündür. Tənəffüs funksiyasına və qanın qaz tərkibinə nəzarət mühüm əhəmiyyətə malikdir. Ağciyərlərin həyat tutmunun (AHT) 40%-ə qədər azalması  halında yuxu zamanı  ağciyərlərin süni ventilyasiyası (ASV) tövsiyə olunur. Sonrakı dövrdə  ASV-nin müddəti, AHT-nin azalmasına mütənasib şəkildə artır. Əvvəlcə ASV, maskalı ​​aparatdan istifadə etməklə həyata keçirilə bilər. Sonra traxeostomiya lazım gəlir və ASV, cihazı traxeostomiya borusuna birləşdirmək yolu ilə aparılır. Müasir portativ (daşına bilən) ASV  cihazları  batareyalarla işləyir və əlil arabasına quraşdırıla bilər.

Hətta bütün bu tədbirlərin kompleks şəklində istifadəsi xəstəliyə qalib gəlməyə imkan vermir. Proqressiv əzələ distrofiyalarının müalicəsinin effektiv metodlarının axtarışı – müasir dövrümüzdə nevrologiya, biokimya və gen mühəndisliyi sahəsinin mütəxəssislərinin həlli üzərində böyük səylə çalışdıqları bir vəzifədir. Hal-hazırda proqressiv əzələ distrofiyalarının müalicəsində irəliləyiş ola biləcək bir sıra perspektivli tədqiqat sahələri mövcuddur. Bunların arasında ən çox yayılanlar aşağıdakılardır:

  • gen terapiyası (viral hissəciklərinin köməyilə “düzgün” genin yeridilməsi; liposomların, oliqopeptidlərin, polimer daşıyıcılarının tərkibində genetik konstruksiyaların çatdırılması  və s.);
  • kötük hüceyrələrinin köməyilə əzələ liflərinin regenerasiyası;
  • normal distrofini sintez edə bilən miogen hüceyrələrin transplantasiyası;
  • xəstəliyin inkişafını  ləngitmək və onun gedişatını yüngülləşdirmək cəhdi kimi ekzonların buraxılışı (antihəssas oliqoribonukleotidlərin köməyilə);
  • distrofinin geninin şifrəsi məlum olan digər bir zülal – atrofinlə əvəz edilməsi. Bu metod siçanların üzərində sınaqdan keçirilmiş və müsbət nəticələr vermişdir.

Bu yeni metodların hər biri proqressiv əzələ distrofiyası olan xəstələrin tam sağalması üçün ümidvericidir.

 

     Proqnoz və profilaktika

Miodistrofiyanın bütün formalarından Düşenn distrofiyası ən əlverişsiz proqnoza malikdir. Xəstəliyin erkən yaşlarda təzahürü ona gətirib çıxarır ki, artıq 15 yaşına çatanda xəstələr hərəkət etmək qabiliyyətlərini tamamilə itirmiş olurlar. Letal (ölümcül) sonluq qaçılmazdır. Çox vaxt xəstələr 25 yaşına çatmırlar. Adətən ölümcül sonluq interkurrent infeksiyalar, durğunluq pnevmoniyası, ürək və ya tənəffüs çatışmazlığı nəticəsində baş verir. Erb əzələ distrofiyası  müxtəlif ağırlıq dərəcəsinə və inkişaf sürətinə malik ola bilər, bu, hətta eyni bir ailənin üzvlərində də təzahür edir. Xəstəliyin tənəffüs çatışmazlığı, ağciyərlərin infeksion zədələnmələri və ya ürək çatışmazlığı nəticəsində erkən ölümcül sonluğu olan Düşenn miodistrofiyasına bənzər ağır variantları təsvir edilmişdir. Nisbətən yüngül hallarda, Erb miodistrofiyası  ürək əzələsinin zədələnməsi olmadan davam edə bilər, xəstələrin hərəkətsizliyi yalnız 50 yaşından sonra baş verir. Bekker-Kiner miodistrofiyası  mülayim gedişə malikdir, xəstələr uzun müddət əmək qabiliyyətlərini saxlayır, 20-30 yaşlarında və daha sonra yeriyə bilir, çoxalmaq qabiliyyəti azalmır. Landuzi-Dejerin miodistrofiyası  zamanı  xəstələr kifayət qədər uzun ömür (60 il və daha artıq) sürürlər.

Xəstəliyin profilaktikası – övlad dünyaya gətirməyi planlaşdıran cütlüklərin vaxtlı-vaxtında genetik konsultasiyası; hər iki valideynin patoloji geninin daşıyıcısı ola biləcəyi yaxın qohumlar arasındakı  nikahların qarşısının alınması, hamilə qadınların konsultasiyası  və prenatal DNT diaqnostikası və digər qabaqlayıcı  tədbirlərdən ibarətdir.

Düşenn və Bekker psevdohihertrofik miodistrofiyaları əleyhinə profilaktik tədbirlər, həmçinin anormal distrofin geninin qadın daşıyıcılarını müəyyənləşdirmək və onlarda xəstə uşağın doğulmasının qarşısını almaq istiqamətinə də yönəldilmişdir.

 

 

 

 

 

Digər məqalələrimizə keçid:

https://nevropatologiya.az/2021/09/16/spinal-v%c9%99-nevral-amiotrofiyalar/

Nevroloji xəstələrin diaqnostikasında MRT müayinəsinin tətbiqi

 

 

 

 

“Geniş yayılmış sinir xəstəlikləri” (Bakı, “Ktabcapi.az” nəşriyyatı, 2022) və “Müasir dövrün aktual sinir xəstəlikləri” (12768 N-li müəlliflik şəhadətnaməsi) kitablarından. Məqalə ilk dəfə 12.02.2020-cu il tarixində medsite.az tibbi internet saytında dərc olunmuşdur.

                             Fərhad  Əhmədov.  Həkim – nevropatoloq            

 

 

 

Ferhad Ahmedov 0 Yorumlar