Eyl 15 2021
Hepatolentikulyar degenerasiya (Vilson-Konovalov xəstəliyi)

Hepatolentikulyar degenerasiya (Vilson-Konovalov xəstəliyi, hepatosellüllyar distrofiya) – autosom-resessiv  tiplə ötürülən, əsasən gənc yaşlarında təzahür edən və orqanizmdə həddindən artıq miqdarda mis yığılması ilə xarakterizə olunan nadir irsi xəstəlikdir.

Xəstələrdə mis qaraciyərdə və beyində, eləcə də böyrəklərdə və buynuz qişada toplanır. Vilson-Konovalov xəstəliyi (XBT-10 üzrə kodu E83.0), uşaqlarda bütün qaraciyər xəstəliklərinin 15-20%-nin səbəbidir.

Xəstəlik qaraciyərin zədələnmə əlamətləri (tez-tez qaraciyərin sirrozu və qaraciyər çatışmazlığı inkişaf edir), neyropsixi pozuntular və bu təzahürlərin birləşməsi ilə özünü göstərir. Buynuz qişanın periferik hissəsində sarı-qəhvəyi həlqənin (Kayzer-Fleyşer həlqəsi) aşkarlanması, Vilson-Konovalov xəstəliyinin patoqnomonik simptomudur.

Xəstəliyin diaqnozu fizikal müayinə, bədəndə mis metabolizminin pozulmasının olduğunu təsdiqləyən laboratoriya müayinələri (qanda seruloplazminin səviyyəsinin azalması, sutka ərzində sidiklə mis ifrazının artması); hepato- və splenomeqaliya, beynin bazal qanqlionlarının degenerasiyasının aşkar olunduğu görüntüləmə metodlarının (USM, KT və MRT) məlumatlarına əsasən qoyulur. Qaraciyərin bioptatlarında misin miqdarının yüksəlməsi aşkar edilir. Xəstə və onun yaxın qohumları  genetik müayinədən keçirilir.

Müalicə, orqanizmə misin daxil olmasını məhdudlaşdırmaq və xelatlaşdırıcı maddələrin (D-penisillamin, Trientin) təyin edilməsi sayəsində onun miqdarını azaltmaq istiqamətində yönəldilir.

 

     Epidemiologiya

Son illərdə diaqnozu təsdiq edilmiş Vilson-Konovalov xəstəliyi hallarının sayının artması tendensiyası müşahidə olunur. Xəstəliyin rastgəlinmə tezliyi, orta hesabla hər 1 milyon nəfərə 30 haldır.

Bütün dünyada xəstəlik, hər 35-100 min yeni doğulmuş uşağa 1 nəfər xəstənin düşməsi tezliyi ilə qeyd olunur (artıq 10-30 milyon xəstə mövcuddur); patoloji genin daşınması, halların 0,56%-də qeyd olunur. ABŞ-da bu xəstəliyin aşkar edilməsi tezliyi, hər 30 min əhaliyə 1 nəfər təşkil edir; mutant geninin daşıyıcıları (13-cü xromosomda yerləşib) 1: 90 tezliyi ilə aşkar edilir.

Daha çox xəstələnmə halları, yaxın qohum nikahlarının mövcud olduğu bölgələrdə (İran, Yəmən, İrlandiya), həmçinin Yaponiyada və İtaliyanın Sardiniya adasında müşahidə edilir. Belə ki, Yaponiyada Vilson-Konovalov xəstəliyinə 1:30000 nisbətində rast gəlinir; müqayisə üçün qeyd edək ki, Avstraliyada bu nisbət, 1: 100000 nəfər təşkil edir.

Vilson-Konovalov xəstəliyi həm kişilərdə, həm də qadınlarda eyni dərəcədə rast gəlinir.

Xəstəlik 8-16 yaşlarında təzahür edir, lakin nevroloji simptomlar yalnız 19-20 yaşlarında meydana çıxır. 5 yaşına çatmamış uşaqlarda bu xəstəliyin təzahürləri çox vaxt olmaya bilər, ümumiyyətlə isə xəstəlik bəzən həm 3 yaşa qədər uşaqlarda, həm də 50 yaşını adlamış insanlarda aşkar edilir.

Müalicə edilmədikdə, Vilson-Konovalov xəstəliyi təxminən 30 yaşında qaraciyər, böyrək çatışmazlığı, həmçinin hemorragik ağırlaşmalar nəticəsində ölümcül sonluğa gətirib çıxarır.

Fulminant qaraciyər çatışmazlığı meydana çıxmış xəstələr arasında ölüm göstəricisi 70% təşkil edir. Vilson-Konovalov xəstəliyinin fulminant qaraciyər çatışmazlığının inkişafı ilə gedişi qadınlarda kişilərə nisbətən daha çox müşahidə olunur (4:1 nisbətində).

 

     Etiologiya və patogenez

1883-cü ildə C. Westfal və A. Strumpell qaraciyərin sirrozu ilə birgə inkişaf edən sinir sisteminin xroniki mütərəqqi bir xəstəliyini təsvir edərək onu psevdoskleroz adlandırdılar. 1912-ci ildə S. Wilson xəstəliyin klinik mənzərəsini ətraflı təsvir edərək, onu  lentikulyar degenerasiya adlandırdı. 1921-ci ildə H. Hall göstərdi ki, “psevdoskleroz” və “hepatolentikulyar degenerasiya” adları  altında eyni bir nozologiya gizlənir və onu “Vilson xəstəliyi” termini ilə adlandırdı.

1953-cü ildə Bearn, Vilson xəstəliyi olan 30 ailəni təhlil etdikdən sonra bu xəstəliyin autosom-resessiv  tipdə irsən ötürüldüyünü aydınlaşdırdı.

1956-cı ildə Walshe, D-penisillaminin bu xəstəliyə müsbət təsirini göstərir. 1974-cü ildə Frommer, Vilson-Konovalov xəstəliyində misin ödlə ifraz olunmasının pozulmasına dair sübutlar gətirdi.

Rus alimi Konovalovun sinir sisteminin digər hissələrinin də zədələnməsini müəyyən etdiyi vaxtadək, misin bu xəstəliyin inkişafında hansı  rolu oynadığı artıq məlum idi. Bu andan etibarən, beynəlxalq təsnifatda hepatoserebral distrofiya (Vilson-Konovalov) termini tətbiq olunur.

Bu xəstəliyin inkişafına səbəb olan və 13-cü xromosom (lokus 13q14-q21) üzərində yerləşən mutant gen (ATP7B) 1985-ci ildə Frydman və b. tərəfindən kəşf olunmuşdur.

Daha sonra müəyyənləşdirildi ki, bu gen mis ionlarının hüceyrədaxili daşınması üçün cavabdeh olan zülalı kodlaşdırır (misi daşıyan P tipli ATF-azalı zülal). Mis, orqanizmdə bir sıra fermentlərin tərkibinə daxil olduğu üçün vacib bir mikroelementdir. Lakin misin həddən artıqlığı  hüceyrə membranlarının oksidləşdirici zədələnməsi, nüvə DNT-nin destabilizasiyası və lizosomların məhvi şəklində təzahür edən sitotoksik effektlərə səbəb olur.

Hal-hazırda, misin ödlə ifrazının pozulmasına və bu mikroelementin əvvəlcə qaraciyərdə, daha sonra digər orqan və toxumalarda (mərkəzi sinir sistemi, böyrəklər, ürək və sümük-oynaq sistemi) toplanmasına səbəb olan ATP7B geninin 200-dən çox mutasiyası müəyyən edilmişdir. Nəticədə bu orqanların  toksiki zədələnməsi və funksiyalarının pozulması baş verir.

Vilson-Konovalov xəstəliyinin patogenezində əsas rolu misin orqanizmə daxil olması və xaric edilməsi arasındakı  tarazlığın pozulması  oynayır.

Bu xəstəliyi olan şəxslərdə mədə-bağırsaq traktında misin absorbsiyası prosesləri pozulmur, lakin onun öd vasitəsilə ekskresiyası prosesinin fəallığının azalması qeyd edilir ki, bu da həmin mikroelementin hepatositlərdə toplanmasına səbəb olur.

Hepatolentikulyar degenerasiyada misin ekskresiyasının azalması, normal halda misin Holci aparatına daşınmasına və lizosomlar vasitəsilə öd içərisinə buraxılmasına səbəb olan misi nəql edən P tipli ATF-azalı zülalın (onu  ATP7B geni müəyyənləşdirir) çatışmazlığı və ya tam olmaması ilə əlaqələndirilir.

Vilson-Konovalov xəstəliyində misin qaraciyərdə sintez olunan seruloplazminlə birləşməsi də pozulur ki, bunun nəticəsində də qan serumunda seruloplazminin səviyyəsi aşağı olur (bu göstəricinin müəyyənləşdirilməsi diaqnostik əhəmiyyətə malikdir).

Hepatolentikulyar degenerasiyada misin öd vasitəsilə xaric edilməsinin azalması, onun orqanizmdə həddindən artıq yığılmasına səbəb olur. Əvvəlcə mis qaraciyərdə toplanır, buna görə xəstəlik ən çox məhz bu üzvün zədələnməsi əlamətlərinin başlanması ilə özünü göstərir (42% hallarda). Bir qayda olaraq, bu, xəstələrdə  8-12 yaşda (bəzən daha erkən) baş verir. Qeyd etmək lazımdır ki, Vilson-Konovalov xəstəliyi olan şəxslərdə doğuşdan etibarən qaraciyər aminotransferazalarının səviyyəsi arta bilər.

Qaraciyər mis ilə doyduqdan sonra (bəzi hallarda bu, asimptomatik keçir), mis digər orqanlarda və sistemlərdə, ilk növbədə mərkəzi sinir sistemində, beynin bazal qanqlionlarında (quyruqlu nüvə, qabıq, solğun kürə) toplanır və bu zaman onların tərkibində olan mis normadan  50 və daha çox dəfə artmış olur. Bu, həyatın ikinci və üçüncü onilliklərində daha çox müşahidə olunan neyropsixi pozuntuların meydana gəlməsinə səbəb olur.

Böyük miqdarda misin qana sürətlə daxil olması nəticəsində əhəmiyyətli dərəcəli kupremiya inkişaf edir və mis, eritrositlərin membranına təsbit olaraq və zülallarla komplekslər meydana gətirərək hemolitik anemiyanın inkişafına səbəb olur. Buna görə xəstələrin 15%-də xəstəlik hematoloji sindromlarla, ilk növbədə hemolitik anemiya ilə təzahür edir.

Buynuz qişanın dessemetik membranında misin çökməsi Kayzer-Fleyşer həlqələrinin meydana gəlməsi ilə təzahür edir. Buynuz qişada misin çökməsi, neyropsixi simptomların meydana gəlməsi ilə (qaraciyər mislə doyduqdan sonra) demək olar ki, eyni vaxtda baş verir. Misin buynuz qişanın dessemetik membranında yığılması sarı-qəhvəyi (bəzən yaşılımtıl) piqmentasiyanın –  Kayzer-Fleyşer həlqəsinin yaranmasına səbəb olur.

Seruloplazmin ilə əlaqəli olmayan (azad) mis, böyrəklərin, ürəyin və oynaqların toxumalarının qaraciyərdənkənar zədələnməsinə səbəb olur.

Yuxarıda deyilənləri nəzərə alaraq, Vilson-Konovalov xəstəliyinin aşağda sadalanan patogenetik mərhələlərinin olmasını qeyd etmək olar:

  • misin toplanmasının başlanğıc dövrü (əsasən qaraciyərdə);
  • qaraciyərdə misin paylanması və sistemli qan dövranına çıxışının başlanğıcı;
  • baş beyində və digər orqanlarda misin yığılması;
  • xelat terapiyasının köməyilə orqanizmdə misin balansına nail olunması.

 

Klinika

Vilson-Konovalov xəstəliyi zamanı  2 mərhələni ayırd etmək olar:

  • orta hesabla 5-7 il davam edən latent (gizli) mərhələ;
  • klinik təzahürlər (qaraciyər, nevroloji) mərhələsi.

Xəstəlik 8-16 yaşlarında özünü göstərir (lakin qaraciyər aminotransferazalarının yüksək səviyyəsi demək olar ki, anadan olandan qeyd olunur). 5 yaşdan kiçik uşaqlarda Vilson-Konovalov xəstəliyinin təzahürləri olmaya da bilər.

 

Klinik təzahürlər

Xəstəliyin əlamətlərinə uyğun olaraq, onun 3 formasını ayırd etmək olar: Vilson-Konovalov xəstəliyinin qaraciyərin zədələnməsi ilə keçən, sinir sisteminin zədələnməsi ilə keçən və qarışıq formaları.

Uşaqlıqda Vilson-Konovalov xəstəliyi qaraciyərin zədələnməsi əlamətləri ilə özünü göstərir (42% hallarda). Xəstələrin təxminən 25%-də xəstəlik kəskin şəkildə başlayır, sarılıq, astenik sindrom, anoreksiya, bədən temperaturunun yüksəlməsi ilə təzahür edir. Steatoz inkişaf edə bilər; qaraciyər çatışmazlığı (bəzən fulminant formalı) inkişaf edir.

Hepatolentikulyar degenerasiya xəstəliyinin fulminant qaraciyər çatışmazlığının inkişafı ilə davam edən variantı qadınlarda kişilərə nisbətən daha çox müşahidə olunur (4:1 nisbətində).

Vilson-Konovalov xəstəliyində neyropsixi pozuntuların meydana gəlməsi, qaraciyərin mislə doyması və bu mikroelementin mərkəzi sinir sistemində (MSS) toplanmasının başlanğıcı ilə əlaqəlidir. Sinir sisteminin zədələnməsi əlamətləri yalnız 19-20 və daha yuxarı yaşlarda meydana çıxır. Bunlara aşağıdakılar aiddir: mimikanın kasıblaşması, tüpürcək ifrazının həddən artıq olması, nitqin və hərəkətlərin koordinasiyasının pozulması, tremor, xırda hərəki bacarıqların və yerişin pozuntuları.

Nevroloji və psixi simptomlar müvafiq olaraq xəstələrin 34 və 10%-də müşahidə olunur. Psixi pozuntular kompulsiv (məcburi)-impulsiv davranış, aqressiv reaksiyalar, fobiyalar şəklində təzahür edir. İntellekt bir qayda olaraq zədələnmir.

Xəstələrin 15%-də Vilson-Konovalov xəstəliyi hematoloji sindromlarla özünü göstərir (ilk növbədə hemolitik anemiya ilə).

Vilson-Konovalov xəstəliyində böyrəklər, dəri (dırnaq yatağında mavi dəliklər, hiperpiqmentasiya), ürək (kardiomiopatiyalar), sümüklər (spontan sınıqlar), oynaqlar (artropatiyalar), endokrin sistem (ginekomastiya) da zədələnir.

Vilson-Konovalov xəstəliyinin patoqnomonik simptomu, buynuz qişanın periferiyasında sarı-qəhvəyi həlqənin (Kayzer-Fleyşer həlqəsi) aşkar edilməsidir. Bəzən onu yalnız yarıqlı lampanın köməyilə görmək olar. Misin buynuz qişada toplanması, qaraciyərin bu mikroelementlə doymasından sonra baş verir. Kayzer-Fleyşer həlqəsi 5 yaşdan kiçik uşaqlarda aşkar edilmir.

 

Vilson-Konovalov xəstəliyinin gedişi

Xəstəliyin gedişatının 2 forması var:

  • Kəskin gedişat. Xəstəlik erkən uşaqlıq dövründə özünü göstərir, ildırım sürətilə davam edir. Əksər hallarda aparılan müalicəyə baxmayaraq, ölümcül sonluqla başa çatır.
  • Xroniki gedişat. Xəstəliyin təzahürləri yavaş-yavaş inkişaf edir. Xəstəlik qaraciyərin zədələnməsi əlamətləri ilə özünü göstərir. Qaraciyərin sirrozu, qaraciyər çatışmazlığı inkişaf edir. Nevroloji simptomlar: yerişin və hərəkətlərin koordinasiyasının pozulması, parkinsonizm tədricən güclənir. Sonradan psixika dəyişir: paranoidal reaksiyalar, isteriya inkişaf edir.

Hepatoserebral distrofiyanın klinik mənzərəsi bir çox orqanları zədələməsi səbəbindən çoxşəkillidir. N.V. Konovalov tərəfindən təklif olunan təsnifat, xəstəliyin qaraciyər simptomlarının üstünlük təşkil etdiyi 1 formasını  və mərkəzi sinir sistemindəki simptomların üstünlük təşkil etdiyi xəstəliyin 4 formasını ayırd edir:

“Qarın” forması

Xəstəliyin debütü 8-15 yaşlarında baş verir, bu da hepatit və ya sirroz tipində qaraciyərin zədələnməsi ilə təzahür edir. Xəstə uşağı ümumi zəiflik, halsızlıq, iştahsızlıq, bədən çəkisinin itirilməsi narahat edir. Dəri örtüklərinin sarılığı və qaşınma əmələ gəlir. Qaraciyərin fəaliyyətinin pozulması, zülal sintezinin lazımi dərəcədə olmamasına səbəb olur ki, bu da ödemin inkişafı, qarın boşluğunda mayenin yığılması (assit) ilə təzahür edir. Ağır hallarda, qaraciyər koması inkişaf edir. Müalicə edilmədikdə ölüm nevroloji simptomların başlanmasından əvvəl baş verə bilər.

Erkən forma (rigid-aritmohiperkinetik)

Sinir sistemində zədələnmə simptomları 20 yaşa yaxın meydana çıxır və qaraciyər hüceyrələrində olan artıq misin qan dövranı sisteminə düşərək bütün orqanizmə yayılması ilə əlaqədar olur.

Klinik mənzərə müxtəlifdir, lakin simptomların əksəriyyəti qabıqaltı nüvələrin, beyinciyin daxil olduğu ekstrapiramid sistemin zədələnməsi ilə əlaqələndirilir.

Xəstəliyin bu formasında kontrakturalarla birgə əzələ rigidliyinin (sərtliyinin) inkişafı ön plana çıxır. Əzələ rigidliyi, əzələ tonusunun artması səbəbindən hərəkətlərin buxovlanmasıdır. Xəstənin oynaqlarında passiv hərəkətlər etdirməyə cəhd göstərdikdə müqavimət meydana çıxır. Məsələn, qolu dirsək oynağında bükməyə və ya başı düz tutmağa çalışdıqda müqavimət və ağrı hissiyyatı yaranır. Vaxt keçdikcə yarımbükülü vəziyyət kontrakturalarla təsbit olunur.

Xəstədə torsion-distonik hərəkətlər formalaşır. Bunlar, əzələ spazmı və bədənin spazma uğramış hissəsinin öz oxu ətrafında fırlanması nəticəsində əmələ gələn hərəkətlərdir: əllərin qəribə şəkildə əyilməsi, bədənin əyriliyi, çevrilməsi və s.

Torsion distoniyası hərəkətə cəhd göstərmək, manipulyasiya etmək istədikdə güclənir, insanın yıxılmasına səbəb olur. Əllərdə iri miqyaslı hərəkətlər, əllərdə və ayaqlarda barmaqların mürəkkəb mövqe alması ola bilər.

Tremor-rigid forması

Eyni zamanda, bədən hissələrinin nəzəçarpan tremoru (titrəmə) və əzələ rigidliyi yaranır. Xəstə yeriyərkən səndələyr, bu, yıxılma ilə müşayiət olunur. Səslərin və sözlərin tələffüzü pozulur (dizartriya), səsin çaları dəyişir (disfoniya). Qollarda və ayaqlarda irihəcmli hərəkətləri meydana gəlir. Məqsədyönlü hərəkətlər edərkən (yazı yazmaq, musiqi alətində ifa etmək və s.) tremor güclənir. Tremor-rigid forması daha çox 15-20 yaşlarında aşkar edilir.

Tremor forması

Xəstəni, əlləri və ya ayaqlarını müəyyən bir vəziyyətdə tutmağa cəhd göstərdikdə güclənən tremor narahat edir. Xəstəliyin bu formasında əzələ rigidliyi olmur. Tremor formalı xəstəliyin başlanğıcı 20-30 yaşlarına təsadüf edir.

Ekstrapiramid-qabıq forması

Xəstəliyin bu forması əllərdə və ayaqlarda parezlər ilə özünü göstərir. Eyni zamanda, prosesə epileptik tutmalar da qoşulur.

Vaxt keçdikcə xəstədə psixi pozuntular da meydana çıxır. Bu, qəzəb tutmaları, əqli qabiliyyətin azalması, əhvali-ruhiyyənin kəskin dəyişməsi, öz davranışına tənqidi münasibətin azalması ola bilər.

Digər təzahürlər

Mis, gözün buynuz qişasında toplanır və Kayzer-Fleyşer həlqəsinin meydana gəlməsi ilə onun yaşıl və ya sarı rəngli piqmentasiyasına səbəb olur. Kayzer-Fleyşer həlqəsi hepatolentikulyar degenerasiyanın spesifik bir simptomudur.

Sistem qan dövranında bu kimyəvi element eritrositlərin membranında çökərək, onların məhvinə və hemolitik anemiyanın inkişafına səbəb olur. Xəstənin qanında eritrositlərin sayı azalır, sarılıq, burun qanaxmaları meydana gəlir.

Böyrəklərin zədələnməsi zamanı tubulyar asidoz inkişaf edir. Bu hal, sidikdə fosfatlar, uratlar, zülal və qlükozanın aşkar edilməsi ilə təzahür edir. Böyrəklərin zədələnməsi nəticəsində kanalcıq reabsorbsiyasının pozulması, hiperkalsiemiya, hiperkalsiuriya, hipofosfatemiya, hiperfosfaturiya, osteoporozun inkişafında əhəmiyyətli dərəcəli rol oynayır. Kalsium və fosfor mübadiləsinin pozulmasının nəticəsi sümüklərin spontan sınıqları, dişlərin dağılması, deformasiyaedici artroz, bəzi hallarda isə – sümüklərdə və oynaqlarda şiddətli ağrılarla müşayiət olunan diz oynaqlarının qığırdaqlarının aseptik nekrozu (Keniq xəstəliyi) olur. Daxili üzvlərin zədələnməsi nəticəsində yaranan mübadilə pozuntuları, müxtəlif endogen toksinlərin əmələ gəlməsinə gətirib çıxarır. Toksinlərin təsiri orqanizmi sensibilizasiya edərək patogenetik mexanizmlərin çevrəsinə allergik amili daxil etməklə, revmatoid sindromların, allergik kapillyarotoksikozun və s. meydana çıxmasına səbəb olur.

Çox vaxt xəstəlik intellektin bir qədər enməsi, emosional pozuntularla başlanır ki, bu da həmin xəstələrdə təhsil prosesindən geriqalma, davranışında dəyişikliklər şəklində təzahür edir.

Misin digər üzvlərdə toplanması, sümüklərin kövrəkliyi; dərinin hiperpiqmentasiyası; ürəyin, oynaqların zədələnməsinə gətirib çıxarır.

 

Vilson-Konovalov xəstəliyinin ağırlaşmaları

  • Qaraciyər sirrozu. Yadda saxlamaq lazımdır ki, Vilson-Konovalov xəstəliyi olan şəxslərin əksəriyyətində qaraciyər funksiyasının dəyişməz göstəricilərinə baxmayaraq sirroz meydana gəlir. Sirroz prosesi tədricən inkişaf edir və irəliləyir. Bununla əlaqədar xəstələrdə kiçik “qaraciyər” əlamətləri: “damar ulduzcuqları”, ovucların eriteması  aşkar olunur. Bundan əlavə, əl və ayaq barmaqlarının  “təbil çubuqları” tipində və dırnaqların “saat şüşəsi” tipində deformasiyaları meydana gəlir. Dərinin sarılığı müşahidə edilə bilər. Portal hipertenziya və assit inkişaf etdikdən sonra, qarnın ön divarında dərialtı venaların genişlənməsi (“meduza başı”) aşkar olunur; baldırların ödemi meydana gəlir, mədə-bağırsaq qanaxmaları baş verir.
  • Qaraciyər çatışmazlığı. Qaraciyər çatışmazlığının inkişafı zamanı xəstələrdə mədə-bağırsaq qanaxmaları, qaraciyər ensefalopatiyasının əlamətləri (yuxululuq, davranış pozuntuları, xəstəliyin son mərhələsində isə – koma) müşahidə olunur. Fulminant qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələr arasında ölüm göstəricisi 70%-dir.
  • Digər ağırlaşmalar. Vilson-Konovalov xəstəliyinin digər ağırlaşmalarına nevroloji təzahürlərin: dizartriya, salivasiya, davranış pozulmaları; əzələ distoniyası və atetozun daha da pisləşməsi aiddir. Epileptik tutmalar baş verə bilər.

Vilson-Konovalov xəstəliyi və qaraciyər sirrozu olan qadınlarda nadir hallarda hamiləlik baş verir.

 

Diaqnostika

Vilson-Konovalov xəstəliyindən, xəstədə aşağıdakı hallar aşkar edildikdə şübhələnmək olar:

  • qaraciyər aminotransferazalarının (AST, ALT) fəallığının yüksəlməsi;
  • qaraciyər xəstəliyinin əlamətləri: steatoz, xroniki hepatit, sirroz, qaraciyər çatışmazlığı (fulminant) müşahidə olunur;
  • naməlum etiologiyalı nevroloji simptomlar (dizartriya, disfaqiya, xırda motorikanın pozulması, atetoz) müşahidə olunur;
  • nevroloji təzahürlər və ya qaraciyərin zədələnmə əlamətləri ilə birlikdə psixi simptomlar (davranış pozuntuları) müşahidə olunur;
  • oftalmoloji müayinə zamanı aşkar edilən Kayzer-Fleyşer həlqəsi müşahidə olunur;
  • Kumbs sınağının mənfi olduğu halda, qazanılmış hemolitik anemiya müşahidə edilir;
  • xəstənin ailə üzvlərində Vilson-Konovalov xəstəliyinin olmasının aşkar edilməsi.

Diaqnostikanın məqsədi – xəstədə Vilson-Konovalov xəstəliyinin mövcudluğunu müəyyənləşdirmək və effektiv müalicənin proqnozunu və erkən təyin edilməsini qiymətləndirmək üçün patoloji genin (13-cü xromosoma yerləşən) asimptomatik homozigot daşıyıcılarını aşkar etməkdir.

 

Diaqnostik metodlar

Diaqnozu təsdiqləmək üçün aşağıda sadalanan tədbirlər həyata keçirilir:

  • anamnezin toplanması;
  • fizikal müayinənin aparılması;
  • bədəndə mis metabolizminin pozulmasının mövcudluğunu təsdiqləyən laborator müayinələrin aparılması:
  • qan zərdabında seruloplazmin və misin miqdarının təyini;
  • sidikdə gündəlik mis ifrazının parametrlərinin qiymətləndirilməsi;
  • Kayzer-Fleyşer həlqəsini aşkar etmək üçün oftalmoloqun müayinəsi;
  • xəstənin və yaxın qohumlarının genetik müayinəsinin aparılması;
  • görüntüləmə metodlarından (USM, KT və MRT) istifadə edərək qarın boşluğu üzvlərinin (dalaq və qaraciyər) və baş beynin müayinəsi;
  • zəruri hallarda qaraciyərin biopsiyasının həyata keçirilməsi.

 

Yuxarıda sadalananları nəzərə alaraq, Vilson-Konovalov xəstəliyinin diaqnostik meyarları  kimi aşağıdakıları hesab etmək olar:

  • baş beynin və daxili orqanların (ilk növbədə qaraciyərin) müştərək şəkildə zədələnməsi;
  • autosom-resessiv yolla irsən ötürülməsi;
  • uşaq və yeniyetmə dövrlərində başlanması;
  • 4 nevroloji formalara (N.V. Konovalovun təsnifatına əsasən) müvafiq olan ekstrapiramid simptomlar: tremor, rigidlik, patoloji pozalar, ağrılı tonik spazmlar, dizartriya, disfaqiya, intellektin aşağı enməsi;
  • ekstranevral simptomlar: qaraciyər nahiyəsində ağrılar, hepatosplenomeqaliya, damaqların qanaması, burun qanaxmaları, sümüklərdə və oynaqlarda ağrılar, dişlərin erkən dağılması;
  • mis-zülal mübadiləsinin pozuntuları:
  1. buynuz qişada Kayzer-Fleyşer həlqəsinin aşkar olunması;
  2. qan zərdabında tərkibində mis olan seruloplazminin konsentrasiyasının aşağı düşməsi (20 mq / dl-dən az);
  3. misin sidiklə hipersekresiyası (sutkada 100 mkq-dan çox);
  4. qan zərdabında sərbəst misin konsentrasiyasının artması;
  5. qan zərdabında birləşmiş misin konsentrasiyasının aşağı düşməsi (12 mkq / dl-dən az);
  6. qaraciyər bioptatlarında misin konsentrasiyasının artması (quru maddədə 250 mkq / q-dan çox);
  • DNT – diaqnostika;
  • misi orqanizmdən kənarlaşdıran preparatların (D-penisillamin, sink preparatları) tətbiqi nəticəsində yüksək müalicəvi effektin əldə edilməsi.

 

     Diferensial diaqnostika

     Hepatolentikulyar degenerasiyanın aritmohiperkinetik və tremor-rigid formalarını torsion distoniya, yuvenil parkinsonizmi, Hallevorden-Şpats xəstəliyi və ensefalitin nəticələrindən ayırd etmək lazımdır.

Tremor formasında dağınıq skleroz xəstəliyi ilə diferensiasiya aparmaq lazımdır.

Təzahür növlərindən asılı olaraq, “qarın” formasını  kəskin gedişi zamanı müxtəlif növ hepatitlər və hepatozlardan; xroniki gedişi zamanı isə splenomeqaliya və portal hipertenziya ilə ağırlaşmış qeyri-spesifik sirrozlardan ayırd etmək lazımdır.

Bütün bu hallarda təsvir olunmuş müayinə metodlarının tətbiqi Vilson-Konovalov xəstəliyi diaqnozunu təsdiq və ya inkar etməyə imkan verir, çünki mis-zülal mübadiləsinin xarakterik dəyişiklikləri kompleksi məhz bu xəstəliyə xasdır.

 

     Müalicə

Vilson-Konovalov xəstəliyində aparılan müalicəvi tədbirlər orqanizmdəki misin miqdarının azaldılmasına və daxili orqanların fəaliyyətini mühafizə etməyə yönəldilmişdir.

  1. Pəhriz rejimi (M.İ. Pevznerə görə 5a nömrəli masa).

Mis ilə zəngin məhsullar (paxlalılar, şokolad, qaraciyər, yulaf, yerfındığı, balıq əti) qida rasionundan xaric edilir.

  1. Dərman müalicəsi.
  • Mis ionlarını özünə birləşdirən və orqanizmdən xaric edən preparatlar istifadə olunur (D-penisillamin, Kuprenil və s.).
  • Hepatoprotektorlar (Essensiale H, Heptral və s.). Qaraciyər hüceyrələrini misin zəhərli təsirindən qorumaq üçün istifadə olunur.
  • Antioksidantlar (Karsil, Leqalon və s.). Daxili orqanlarda biokimyəvi prosesləri normallaşdırır.
  • Digər orqan və sistemlər tərəfindən qeyd olunan müxtəlif fəsadların simptomatik müalicəsi: anemiya, endokrin xəstəliklər, nevroloji və psixi pozuntuların müalicəsi. Qeyd etmək lazımdır ki, əsas müalicə vasitəsi olan D-penisillamin və digər tiol birləşmələri ilə aparılan müalicədən sonra 1 il müddətində xəstəliyin simptomları azalmağa doğru gedir, hətta tamamilə yox olur.

 

Müalicənin məqsədləri

  • Qida vasitəsilə misin orqanizmə daxil olmasını azaltmaq.
  • Orqanizmdə olan mis ehtiyatlarının azaldılması.

 

Müalicə üsulları

  • Qeyri-medikamentoz müalicə.
  • Dərman müalicəsi.
  • Cərrahi müalicə.
  • Müalicənin effektivliyinin qiymətləndirilməsi.

 

Müalicə taktikası

Vilson-Konovalov xəstəliyi olan bütün xəstələrə ömürlük müalicə aparılmalıdır.

Hepatolentikulyar degenerasiyalı xəstələrin müalicəsində ən geniş yayılmış və qəbul olunmuş effektiv preparat  D-penisillamin hesab edilir. D-penisillamin –  tərkibində sulfihidril qruplar saxlayan tiol preparatı olub, ağır metallarla, o cümlədən mislə kompleks birləşmələri əmələ gətirir. D-penisillamin (Kuprenil, Artamin, Metallkaptaza və s.) tablet və ya kapsul şəklində buraxılır və yeməkdən 30 dəqiqə əvvəl və ya 2 saat sonra daxilə təyin olunur. D-penisillaminlə müalicə patogenetikdir, bu preparatı dəstəkləyici dozada xəstələr bütün ömrü boyu, orqanizmdə misin tarazlığının fizioloji səviyyəyə yaxın dərəcədə saxlanılması məqsədilə qəbul etməlidirlər. D-penisillamin adətən aşağıdakı sxem üzrə təyin edilir: 1-2 həftə ərzində 0,25 q dozasında hər gün və ya günaşırı olaraq başlanılır, tədricən dozanı həftədə 1 tablet (0,25 q) artırmaqla, nətcədə sutkada 1 q-dan 1,25-1,5 q-dək səviyyəsində olan müalicəvi dozaya çatdırmaq.

Penisillaminlə aparılan müalicənin əvvəlində misin sidik vasitəsilə ekskresiyası (bədəndən çıxarılması) sutkada 2000-5000 mkq ola bilər. Gələcəkdə adekvat müalicənin fonunda bu göstərici sutkada 200-500 mkq səviyyəsində olmalıdır.

D-penisillaminlə müalicənin birinci mərhələsində (ilk 3-6 ay ərzində) ehtiyatlı və diqqətli olmaq lazımdır. D-penisillaminin artıq ilk dozalarının (sutkada 0,25 q) qəbulundan sonra misin sidiklə xaric olunması kəskin şəkildə artır. Misin balansının intensiv surətdə dəyişməsi çox vaxt nevroloji simptomatikanın, ilk növbədə tremorun müvəqqəti güclənməsinə gətirib çıxarır. Düzgün tərtib olunmuş müalicə sxeminin hesabına kəskinləşmə mərhələsini minimuma endirməyə nail olmaq olar. Xəstənin vəziyyəti yaxşılaşmağa başlayır və 1 ilin ərzində nevroloji simptomların əhəmiyyətli dərədə azalması, hətta onların tam aradan qalxması baş verir. Bu, xəstələrə yenidən özünə xidmət etmək, ev işlərini görmək, bəzi hallarda isə öz işinə və ya təhsilinə qayıtmağa imkan verir. 2-3 il fasiləsiz müalicədən sonra Kayzer-Fleyşer həlqələri tədricən yox olur.

Diaqnoz qoyulduqdan sonrakı birinci il ərzində xəstələrin müayinələri hər 2 aydan bir aparılır. Gələcəkdə belə müayinələr hər il aparılmalıdır.

Bu müayinələr zamanı  xəstəlirn fizikal müayinəsi aparılır, qan zərdabındakı seruloplazminin və misin miqdarı müəyyən edilir; misin sutkalıq ekskresiyası səviyyəsi qiymətləndirilir.

Qan zərdabında seruloplazminə aid olmayan misin miqdarı təyin olunur. Məhz qan zərdabında olan ümumi mislə və seruloplazmindəki mis arasındakı nisbət hesablanır (1 mq seruloplazminin tərkibində 0,047 mkq mis olur). Seruloplazmlə əlaqədar olmayan misin (zərdab albumini, amin turşuları ilə əlaqəli mis) normal miqdarı, 5-12 mkq / dl arasında olmalıdır. Vilson-Konovalov xəstəliyi olan şəxslərdə müalicədən əvvəl, qeyri-seruloplazmin misinin miqdarı artır və 50 mkq / dl-dən çox ola bilər. Bu zaman, qeyri-seruloplazmin misinin azalması səbəbindən qan zərdabında misin ümumi miqdarı normal həddlərdə (80 mkq / dl-dan az) qalır.

Sidikdə sinkin konsentrasiyası da təyin edilir (normada sutkada 75 mkq-dan az olmalıdır). Hepatolentikulyar degenerasiyalı xəstələrin alternativ müalicə metodu – sink preparatlarının (sink sulfat, sink asetat) tətbiq olunmasıdır. Preparat 50 mq-dan (sinkə görə) yeməkdən 30 dəqiqə əvvəl, sutkada 3 dəfə hesablanaraq (və ya 200 mq sink sulfat, sutkada 3 dəfə) təyin edilir. Sink preparatları tiol birləşmələrinə nisbətən daha zəif və ləng təsir göstərsə də, uzun müddətli müalicə zamanı onlar daha az toksik effektə malik olur. Sink preparatlarının tətbiqi aşağıdakı göstərişlərə əsasən aparılır:

  • D-penisillaminlə uzunmüddətli müalicə fonunda qalan sabit rezidual nevroloji sindrom;
  • D-penisillaminlə müalicənin başlanğıc mərhələsində nevroloji və / və ya qaraciyər simptomatikasının kəskinləşməsi;
  • Vilson-Konovalov xəstəliyinin preklinik və prenevroloji mərhələləri.

 

Böyrəklərin və qaraciyərin funksiyalarının daimi monitorinqi tələb olunur. Müvafiq müalicənin başlanmasından sonra ilk 4-6 həftə ərzində monitorinq hər həftə, sonra isə 6 aydan bir aparılır.

Kayzer-Fleyşer həlqələrinin vəziyyətini qiymətləndirmək üçün xəstələr hər il oftalmoloqun müayinəsindən keçməlidir: effektiv müalicə fonunda həlqələrin boyanma intensivliyi azalır və ya onlar tamamilə yox ola bilər. Effektiv müalicə nəticəsində Kayzer-Fleyşer həlqələri 5 il ərzində xəstələrin 80%-də yox olur.

Qaraciyərin zədələnməsi əlamətləri olan xəstələr qastroenteroloqa və ya hepatoloqa müraciət etməlidirlər. Qaraciyər çatışmazlığı əlamətləri göründüyü zaman, cərrahla qaraciyər transplantasiyasına ehtiyacın olub-olmamasını müzakirə etmək lazımdır.

Hamiləlik baş verdikdə, mis xelatları ilə müalicə dayandırılmamalıdır. Sutka ərzində 750-1000 mq dozasında D-penisillamin (Kuprenil), döl üçün risk yaratmır. Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatının keçirilməsi zərurəti yarandıqda, əməliyyatdan 6 həftə əvvəl və əməliyyatdan sonrakı yaranın sağalması  üçün D-penisillaminin dozası sutkada 250 mq-a endirilməlidir.

Xəstələr spirtli içki qəbul etməyi dayandırmalı, pəhriz rejiminə riayət etməli və hepatotoksik preparatların istifadəsindən çəkinməlidirlər.

Beləliklə, hepatolentikulyar degenerasiyanın müalicəsində istifadə olunan müalicəvi metodların arsenalı hal-hazırda kifayət qədər genişdir. Müasir dövrdə, hepatolentikulyar degenerasiyanın geninin aşkar edilməsi və klonlaşdırılmasından sonra birincili biokimyəvi çatışmazlığın tədqiq olunmasının başlanması  ilə əlaqədar olaraq, bu ağır xəstəliyin daha kamil etiotrop müalicəsi üsullarının işlənib hazırlanmasını gözləmək olar.

 

Proqnoz

Hepatolentikulyar degenerasiya xəstəliyinin proqnozu xəstəliyin davametmə müddəti və müalicənin başlanma vaxtından asılıdır. Qaraciyər və sinir sistemininin zədələnməsindən əvvəl effektiv müalicə alan xəstələrdə proqnoz əlverişlidir.

Vilson-Konovalov xəstəliyinin müalicəsinin vaxtında başlanmaması, diaqnostikanın çətinliyi səbəbindən qaynaqlanır. Bu, onunla əlaqədardır ki, 40 yaşınadək olan insanlarda xəstəlik ya naməlum mənşəli qaraciyər zədələnməsi əlamətləri ilə təzahür edir, ya da yalnız qanda qaraciyər transaminazalarının səviyyəsinin artması ilə müşayiət olunur. Bu isə tez-tez Vilson-Konovalov xəstəliyinin diaqnostikasında səhvlərə səbəb olur. Bir qayda olaraq, xəstələrdə qaraciyər patologiyasının əlamətləri 8-16 yaşlarında, nevroloji pozuntular isə 20 yaşa qədər meydana çıxır.

Hepatolentikulyar degenerasiya xəstəliyi üçün müalicəyə başlandıqdan sonra xəstələrin vəziyyətinin yaxşılaşması təxminən 5-6 ay ərzində baş verir və bu effekt 2 il davam edir. Bir qayda olaraq, mərkəzi sinir sistemi tərəfindən müşahidə edilən simptomlar yox olur.

Vilson-Konovalov xəstəliyi olan şəxslər, ömürlük olaraq müalicə qəbul etməlidirlər.

Xəstəlik müalicə edilmədikdə xəstədə ağır dərəcəli əlillik, sonra isə qaraciyər və digər üzvlər tərəfindən ağırlaşmalar nəticəsində letal sonluq baş verir.

İstənilən qaraciyər zədələnməsi əlamətləri olan uşaqlara Vilson-Konovalov xəstəliyini aşkar etmək üçün əlavə müayinənin keçirilməsi vacibdir.

Vilson-Konovalov xəstəliyi və qaraciyər sirrozu olan qadınlarda nadir hallarda hamiləlik baş verir. Lakin əgər hamiləlik baş vermişsə, sidiklə misin sutkalıq ekskresiyasının göstəricilərinin artması halında spontan abortun baş verməsi ehtimalı böyükdür. Bundan əlavə, qaraciyər sirrozu olan qadınlarda hamiləlik zamanı assit və ya mədə-bağırsaq qanaxması kimi ağırlaşmaların yaranma riski yüksəkdir.

Müalicə edilmədikdə xəstəlik təxminən 30 yaşında qaraciyər, böyrək çatışmazlığı, həmçinin hemorragik ağırlaşmalar nəticəsində letal sonluqla nəticələnir. Fulminant qaraciyər çatışmazlığı meydana çıxmış xəstələr arasında ölüm göstəricisi 70% təşkil edir. Xəstəliyin fulminant gedişi olan şəxslərdə qaraciyərin köçürülməsi tələb olunur. Qaraciyər transplantasiyasından sonra 3 aydan 20 ilədək ümumi sağqalma göstəricisi 79% təşkil edir.

 

Profilaktika

Xəstəliyin spesifik profilaktikası yoxdur. Vilson-Konovalov xəstəliyi olan şəxsin ailə üzvləri də müayinə olunmalıdır. Bu məqsədlə onlardan anamnez toplanır, fizikal müayinələr aparılır, qan zərdabında qaraciyər aminotransferazalarının səviyyəsi müəyyənləşdirilir, zərdab seruloplazmini və misinin göstəriciləri qiymətləndirilir, 24 saat ərzində misin sidik vasitəsilə ifrazının parametrləri öyrənilir. Analizlərin cavabı mənfi olduqda qaraciyərin biopsiyası aparılmır. Gözləri yarıqlı lampa ilə müayinə edərkən Kayzer-Fleyşer həlqələrini aşkar etmək olar.

Hepatolentikulyar degenerasiya xəstəliyi olan şəxslərin bütün qohumlarına genetik testlərdən keçmək tövsiyə olunur.

Hepatolentikulyar degenerasiya xəstəliyi olan hamilə qadın, hamiləlikdən əvvəl D-penisillamin (Kuprenil) qəbul edibsə, o zaman bu dərmanla sutkalıq 0,75-1,0 q dozasında dölü təhlükəyə məruz qoymadan müalicəsini davam etdirə bilər.

 

 

 

   

 

“Geniş yayılmış sinir xəstəlikləri” (Bakı, “Ktabcapi.az” nəşriyyatı, 2022) və “Müasir dövrün aktual sinir xəstəlikləri” (12768 N-li müəlliflik şəhadətnaməsi) kitablarından. 

                                                             

 

 

Digər məqalələrimizdən:

Proqressiv əzələ distrofiyaları

Ferhad Ahmedov 0 Yorumlar