Miasteniya

Miasteniya qravis – əzələlərin patoloji  yorğunluğu və zəifliyi ilə xarakterizə olunan, böhranlarla keçən və proqressivləşməyə meylli xroniki xəstəlikdir.

Miasteniya ilk dəfə 1672-ci ildə Tomas Uillis tərəfindən təsvir edilmişdir. Hal-hazırda miasteniya gravis xəstəliyi dünyada hər 100 min əhali sayına  5-10  xəstə təşkil edir. XBT–10 üzrə kodu G 70.0-dir. Miasteniya gravis daha çox 20 – 40 yaş arasında başlanır. Qadınlar kişilərdən daha tez-tez xəstələnir (2: 1).

 

     Təsnifat

Miastenia gravisin 3 növü var:

• Göz;
• Bulbar;
• Generalizə olunmuş.

 

 Xəstəliyin gediş xarakterinə görə ayırd edilir:

Miastenik  epizodlar – tez keçib gedir, onların arasında fasilələr bir neçə aydan 10  ilədək, hətta daha artıq ola bilər.

Miastenik  hal (stasionar forma) – bir qayda olaraq, xəstəliyin sürətli (aylar ərzində) inkişafı  və sonradan çoxillik proqressivləşməyən gedişi ilə xarakterizə olunur.

Proqressivləşən  forma – nisbi  olaraq xoşxassəli hesab edilir, kifayət qədər yavaş  sürətlə proqressivləşir, ayrı-ayrı  hallarda isə müəyyən müddətdən sonra proqressivləşmə sona yetə bilər.

Bədxassəli  forma – xəstəliyin ən ağır növü olub, yeni-yeni əzlələrin prosesə qoşulması və vəziyyətin ağırlaşması  ilə xarakterizə olunur. Aparılan müalicəyə baxmayaraq  xəstələr tez-tez çox ağır vəziyyətdə stasionara gətirilirlər və bir çox hallarda tənəffüsün pozulmaları  ilə əlaqədar olaraq reanimasion tədbirlərə əl atmaq lazım gəlir (V.A. Karlov).

 

     Etiologiya və patogenez

Miasteniya – irsi meylli xəstəlikdir, lakin onun səbəbləri genetik səviyyədə kifayət qədər tədqiq olunmamışdır. Xəstəliyin yaranmasında sinir-əzələ sinapsının fəaliyyəti üçün məsuliyyət daşıyan genin mutasiyası  böyük əhəmiyyət kəsb edir. Xəstəliyin inkişafının 2 mexanizmi  aşkar edilmişdir:

• Hipotalamusun funksiyalarında baş verən dəyişikliklərin və çəngələbənzər (Timus) vəzinin ikincili olaraq prosesə qoşulması nəticəsində mionevral sinapslar sahəsində biokimyəvi dəyişikliklər;
• Çəngələbənzər vəzinin autoimmun zədələnməsi, sinir-əzələ keçiriciliyinin pozulması ilə nəticələnir. Bu zaman asetilxolinin sintezi azalır və xolinesterazanın fəaliyyəti artır.

Başlanğıc faktor rolunu stress, soyuqdəymə, orqanizmin immun funksiyalarının pozulması oynaya  bilər ki, bunlar da öz hüceyrələrinə və sinir-əzələ rabitəsinin (sinapsların) postsinaptik membranının asetilxolinə həssas reseptorlarına qarşı  anticisimlərin əmələ gəlməsinə səbəb olur. Normal  halda bu sinapslar impulsları  sinirdən asetilxolin mediatorunun iştirakı  ilə biokimyəvi reaksiyalar  vasitəsilə əzələyə  ötürür.

Qıcıq  yarandıqdan sonra asetilxolin əzələdəki presinaptik membrandan sinaptik yarıq vasitəsilə postsinaptik membranın  üzərindəki  xolinoreseptorlarla təmasa girir və əzələnin təqəllüsünə səbəb olur. Asetilxolenesteraza fermenti mediatoru məhv edərək, onun təsir müddətini məhdudlaşdırır. Miasteniya xəstəliyində bu mexanizm kompleksi zədələnir. Sinapsların uclarında asetilxolin ifrazı  azalır və ya xolinesteraza tərəfindən intensiv şəkildə məhv edilir. Bunun nəticəsində sinaps blokadaya məruz qalır və sinir impulslarının keçirilməsi qeyri-mümkün olur.

 

     Simptomlar

Miasteniyanın əsas əlaməti – skelet əzələlərində uzunmüddətli  iş və ya gərginlikdən sonra yorğunluğun və zəifliyin kəskin artmasıdır. Əzələ zəifliyi  təkrarlanan hərəkətlər zamanı, xüsusilə bu hərəkətlərin sürətli bir templə icrası  zamanı  artır. Əzələ “yorulmuş” vəziyyətdə olur və tam iflic vəziyyətinədək itaətdən çıxır. Dincəldikdən sonra əzələlərin funksiyası  bərpa olunur. Səhər, yuxudan sonra, xəstə ümumiyyətlə  özünü  normal  hiss edir. Bir neçə saat oyaq qaldıqdan  sonra  miastenik simptomların güclənməsi qeyd edilir.

Əvvəlcə daha çox kəllə-beyin sinirləri tərəfindən innervasiya edilən əzələlər zədələnir. Sonradan  boyun əzələlərinin, az hallarda  gövdənin və ətrafların əzələlərinin zədələnməsi mümkündür. Xəstəliyin ilk əlamətləri yuxarı  göz qapağının enməsi  və  ikigörmə olur ki, bu da göz  almalarının xarici  əzələlərinin, gözün dairəvi  əzələsinin və yuxarı  göz qapağını  qaldıran əzələnin zədələnməsi nəticəsində baş verir. Əgər səhər xəstə tam və sərbəst şəkildə gözlərini aça  bilirsə, sonradan gözlərini  tez-tez qırpma göz əzələlərinin zəifləməsinə gətirib çıxarır  və göz  qapağı sadəcə olaraq “sallanır“. Bu, miasteniyanın göz formasıdır.

Bulbar formada bulbar qrupu sinirləri tərəfindən innervasiya  olunan  əzələlər prosesə cəlb olunur. Bu zaman udma, çeynəmə funksiyalarının pozulması  baş verir. Nitq dəyişir – sakit, boğuq, tıntın olur. Danışmaq getdikcə çətinləşir, hətta səsin tam itirilməsinədək gəlib çıxır.

Ən çox yayılmış, generalizə olunmuş formada  proses göz əzələlərindən başlayır  və  sonra bütün  əzələlərə  yayılır. Boyun əzələləri və mimiki  əzələlər ilk olaraq zədələnir. Xəstə başını saxlamaqda çətinlik çəkir. Sifətin  özünəməxsus – köndələn təbəssüm və dərin alın qırışları  ilə xarakterizə  olunan bir  ifadəsi yaranır. Tüpürcək  ifrazı  güclənir. Gələcəkdə prosesə ətrafların əzələlərinin də zəifliyi qoşulur. Xəstə yaxşı  yerimir, özünə xidmət edə bilmir. Xəstənin vəziyyəti səhərlər yaxşı  olur, axşamlar vəziyyət pisləşir. Getdikcə xəstənin yerinə yetirdiyi  hər bir hərəkət daha da çətinləşir. Vaxt  keçdikcə, əzələlərin atrofiyası  inkişaf edir. Proksimal  hissələrin – bazunun  və  budun  əzələləri daha çox zədələnir. Vətər refleksləri  sürətlə tükənir və istirahətdən sonra bərpa olur.

     Miastenik kriz

Miasteniyanın gedişi proqressivləşməyə meyillidir və simptomların sayının və  onların ağırlaşmasının artması  ilə xarakterizə olunur. Ağır formada xəstələrdə miastenik kriz (böhran) inkişaf edir.

Miastenik kriz – tənəffüs və  udlaq əzələlərinin kəskin zəiflik tutmasının başlaması – tənəffüs çatışmazlığı (tezləşmiş, fitşəkilli); taxikardiya; tüpürcək ifrazı  şəklində təzahür edir. Ağır böhran dövründə tənəffüs əzələlərinin iflici xəstənin həyatı üçün birbaşa təhlükə yaradır.

 

     Diaqnoz və diferensial diaqnostika

• Elektromioqrafiya –  müayinə zamanı  miastenik reaksiya aşkar edilir;
• Farmakoloji  test – əzələ daxilinə antixolinesteraz preparatların (məsələn, 1 ml  0,05%-li Prozerin məhlulu) yeridilməsi xəstənin vəziyyətini  xeyli  yaxşılaşdırır;
• İmmunoloji  test – asetilxolinə həssas reseptorlara qarşı  anticisimlərin titrinin müəyyənləşdirilməsi;
• Divarararalığı  orqanlarının kompüter tomoqrafiyası –  timomanın (çəngələbənzər vəzinin şişinin aşkar edilməsi).

 

Miastenik sindrom  yan amiotrofik  skleroz, tireotoksikoz, letargik  ensefalit, ağciyərlərin bronxogenik karsinoması (İton – Lambert sindromu) zamanı  müşahidə edilə bilər. Bir sira kongenital  miastenik sindromlar mövcuddur ki, onların da  əsasında asetilxolin reseptorlarının müxtəlif bölmələrinin gen mutasiyaları  dayanır.

Miasteniya proqressivləşən ciddi  xroniki  xəstəlik olub əksər hallarda əlilliyə gətirib çıxarır. Miasteniya diqqətli müşahidə və müalicə tələb edir.

 

    Müalicə

     Miasteniyanın müalicəsində əsas vasitə antixolinesteraz preparatlar – Kalimin, Prozerin və s. hesab edilir. Dərmanların dozasının və qəbul olunma vaxtının təyini, doza həddinin aşılması  və xolinergik intoksikasiyaların – xolinergik krizlərin yaranması  təhlükəsi  üzündən ciddi nəzarət altında olmalıdır.

• Prozerin – 15 mq dozasında tabletlər, 1 tabletdən, sutkada 2-3 dəfə daxilə və ya 1 ml 0,05%-li məhlulu, sutkada 1-2 dəfə dəri altına;
• Kalimin (Piridostiqmin bromid) – 60 mq dozasında, 1 tabletdən, sutkada 1-2 dəfə daxilə və ya 1 ml 0,5%-li məhlulu, sutkada 1 dəfə əzələ daxilinə;
• Oksazil – 5 mq dozasında tabletləri, sutkada 1-2 dəfə, ağır hallarda isə 5-6 dəfə, arada 4 saat fasilə verməklə daxilə;
• Qalantamin (Nivalin) – 4 mq dozasında tabletləri, sutkada 3 dəfə daxilə və ya 1 ml 0,5%-li məhlulu, sutkada 2 dəfə dəri  altına təyn edilir.

Xolinergik krizin əlamətləri – qıcolmalar, əzələ səyrimələri, bradikardiya, bəbəklərin daralması, tüpürcək  ifrazının artması, ağrılar, qarın nahiyəsində sancılar və s. ola bilər. Belə vəziyyətlərdə antidot kimi  0,1%-li  Atropin sulfat məhlulunun 0,5 – 1,0 ml  miqdarında dəri altına və ya vena daxilinə yeridilməsi məsləhət görülür.

Antixolinesteraz preparatlarla (Oksazil, Prozerin, Kalimin, Qalantamin) müalicə illərlə aparılır və xəstəliyin ağırlığından asılı olaraq vaxtaşırı  şəkildə dərmanların dozalarında tənzimləmələr edilir. Onların təsirini  gücləndirmək üçün Kalium duzlarından istifadə edirlər. Kalium ionlarının orqanizmdə saxlanılması məqsədilə Spironolakton preparatı  kurslarla  tətbiq olunur.

Xəstəliyin ağır  gedişi zamanı  hormonal terapiyadan və sitostatiklərdən istifadə edilir.

Miasteniyanın ağır formalarında Prednizolon gündəlik, müsbət effekt əldə edildikdən sonra isə günaşırı, sutkalıq dozanın hamısı  səhərlər, acqarına təyin edilir. Əgər günaşırı  qəbula dərhal  keçmək mümkün deyilsə, bu zaman dərmanın qeyri-bərabər dozalarını  təyin etmək olar, məsələn: həftənin cüt günləri-100 mq, tək günləri  isə 50 mq. Xəstənin vəziyyəti yaxşılaşdıqca başlanğıc dozanı (sutkada 60-150 mq) həftədə 5 mq-dan tədricən azaldırlar. Dəstəkləyici dozanı (sutkada 50 mq) bir neçə il ərzində təyin etmək olar. Prednizolonun günaşırı təyin edilməsi, hətta uzunmüddətli müalicə zamanı  da əlavə təsirlərdən qaçmağa  imkan verir.

İmmunosuppressantlar da xəstəliyin müalicəsində tətbiq edilir.

Azatioprin (İmuran) – müalicənin başlanğıcında kiçik dozalarda (sutkada 50 mq) təyin olunur. Hər həftə dozanı  50 mq artırırlar. Maksimal sutkalıq doza 2-3 mq/kq və ya  orta hesabla sutkada 100-200 mq-dır. Adətən 79-80% xəstələrdə effekt 2-3 ay ərzində əldə edilir. Effekt əldə edildikdən sonra preparatın dozası  tədricən azaldılır. Adətən Azatioprinlə yanaşı Prednizolonu dəstəkləyici dozada təyin edirlər;

Siklofosfamid – başlanğıc olaraq sutkada 1 mq/kq dozasında təyin edilir, sonra dozanı tədricən artıraraq sutkada 2-3 mq/kq-dək artırırlar. Bu yolla kliniki  yaxşılaşma əldə etdikdən sonra dozanı  tədricən azaldırlar.

Siklosporin – T- helperlərin və T- killerlərin fəallığını  tormozlayır. Preparatı  orta  hesabla sutkada 3-5 mq/kq dozasında təyin edirlər. Dozanın dəyişdirilməsi taktikası digər sitostatiklərdə olduğu kimidir.

Sitostatikləri təyin edərkən onların çoxsaylı  əlavə təsirə malik olmalarını  nəzərdən qaçırmamaq lazımdır.

İmmunoqlobulin, təkrari  venadaxili damcı  üsulu ilə tətbiq edildikdə, xəstələrin 70-90%-də vəziyyətin yaxşılaşmasına gətirib çıxarır. Müsbət effekt müalicəyə başlayandan 2-6 gün sonra qeyd edilir və 3 həftədən 3 aya qədər davam edir. Bu, miasteniyanın kəskinləşməsi zamanı  digər preparatların effekt verməsi  üçün lazım olan vaxtı  qazanmağa  imkan verir. İmmunoqlobulinin tətbiqinin müsbət effekti  bəzən o dərəcədə yüksək  olur ki, kortikosteroid preparatların dozasını  ikiqat azaltmağa  imkan verir. İmmunoqlobulin preparatları  vena daxilinə hər gün olmaqla 5 gün və ya həftədə 3 dəfə, 2-3  həftə ərzində təyin edilir (V.N. Ştok).

Miastenik krizin ağır hallarında reanimasiya bölmələrində ağciyərlərin süni ventilyasiyası; plazmaferez; hemosorbsiya; enterosorbsiya; Prozerin (vena daxilinə), Efedrin (dəri altına) inyeksiyaları  həyata keçirilir. “Pulsterapiya” – hormonal preparatların böyük dozadalarda (1000 – 2000 mq Prednizolon hemisuksinat), sonradan dozanın tədricən azaldılması  ilə tətbiqi  güclü  effektə malikdir.

Timoma aşkar edilən zaman operativ müalicə məsləhət görülür. Timektomiya miasteniyanın gedişini yüngülləşdirir, çünki əməliyyat nəticəsində asetilxolin reseptorlarına anticisimlərin və patoloji aktivləşmiş limfositlərin əmələgəlmə mənbəyi aradan qaldırılır. Hal-hazırda miasteniyanın müalicəsində timektomiyaya həlledici əhəmiyyət verilir. Timektomiyaya göstəriş – xəstəliyin durmadan proqressivləşməsidir. Xüsusən bu, udma aktının, nitqin və  tənəffüsün pozulması ilə təzahür edən generalizə olunmuş formaya aiddir. Timektomiyadan sonra yaxşılaşma və remissiyanın göstəriciləri  70-90%-ə  çatır. Onu da qeyd etmək lazımdır ki, xəstənin vəziyyətində yaxşılaşma, əməliyyatdan sonra 5 il ərzində baş verə bilər. Miasteniyanın stasionar gedişli  yüngül  formasında, həmçinin lokal göz formasında timektomiyanın aparılması məqsədəuyğun deyil. Əməliyyatın keçirilməsinə əks-göstəriş ağır dekompensə olunmuş somatik xəstəliklərdir. Timektomiya zamanı  ölüm halları  0,8%-ə  enmişdir (V.N. Ştok).

Çəngələbənzər vəzinin qamma və rentgen şüalanması  timektomiyadan daha  az, 30-50%  hallarda davamlı  müsbət effekt verir. Şüa terapiyası, timektomiyaya əks-göstərişlər (qoca yaşı, müalicəsi  mümkün olmayan somatik xəstəliklər) olduqda, dərman müalicəsinə tolerantlıq zamanı, timektomiyadan əvvəl və sonra, xəstələrin vəziyyətinin sabitləşdirilməsi üçün (adətən, 1-2 kurs) aparılır. Bu metod uşaqlara və cinsi yetişkənlik dövründə olan xəstələrə əks-göstərişdir (V.N. Ştok).

Xəstəlik zamanı xüsusi pəhriz tələb olunmur, lakin kaliumla zəngin qidalar: qaysı, kişmiş, kartof  yemək məsləhətdir.

 

     Əgər miasteniya aşkar olunarsa

Miasteniya xəstələri daimi  olaraq nevropatoloqun nəzarəti altında olmalı, müntəzəm müalicə qəbul etməli və onun bütün tövsiyələrinə dəqiq əməl etməlidirlər. Bu şərtlərə əməl edildikdə, xəstələr uzun müddət əmək qabiliyyətlərini və həyat keyfiyyətlərini qoruyub saxlaya bilərlər.

Miasteniyalı  xəstələr günəş altında qaralmamalı; ağır fiziki  iş görməməli; maqnezium preparatları, miorelaksantlar, neyroleptiklər, trankvilizatorlar, diuretiklər (Veroşpiron istisna olmaqla), aminoqlikozidlər (Gentamisin, Kanamisin, Neomisin, Streptomisin və s.), flüorxinolinlər (Norfloksasin, Ofloksasin), Tetrasiklin törəmələri, kinə, D – penisillamin qəbul etməməlidirlər. Bütün xəstələrə həkim tərəfindən həmin preparatların siyahısı  verilir ki, onlar daim bunu  öz  üzərində gəzdirməli və səhvən həmin dərmanların qəbulundan çəkinməlidirlər.

Aşağıdakı  cədvəldə miasteniya zamanı  xəstənin vəziyyətini ağırlaşdıran preparatlar və onların mümkün əvəzediciləri göstərilir (V.A. Karlov):

 

Mənfi  təsir göstərən preparatlar	Mümkün əvəzedicilər
Aminoqlikozidlər (Neomisin, Gentamisin, Kanamisin, Amikasin, Tobromin və s.)	Penisillin, sefalosporinlər
Polipeptid antibiotiklər (Kollistin, Polimiksin B, Polimiksin M)	Levomisetin
Streptomisin	Roksitromisin
Tetrasiklin	Eritromisin
Sulfanilamidlər	Furadonin
D-penisillamin	Butadion
Hidantoin	Karbamazepin, valproatlar
Tərkibində maqnezium olan işlədicilər	Natrium-sulfat
Kinə	Delagil
Xinidin	Novokainamid
Klonazepam	Valproatlar

 

 

Miasteniyalı xəstələrə həkimin göstərişi olmadan heç bir dərman verilə bilməz! Müalicəvi otlarla müalicənin aparılması  və  özünümüalicə  ilə məşğul olmaq qəti qadağandır. Kurareyəbənzər  maddələr miastenik simptomları  ağırlaşdırır.

Miasteniyalı xəstələrə ilin isti mövsümündə cənub zonalarında sanatoriya və kurort müalicəsi məsləhət deyil. Sinir xəstəliklərinin (baş beynin xəstəlikləri) müalicəsi ilə məşğul olan  tibbi profilli  kurort müəssisələrində sanator-kurort müalicəsi  məsləhət görülür.

 

 

 

 

 

 

 

“Azərbaycanda geniş yayılmış sinir xəstəlikləri” (Bakı, “Xəzər Universitei” nəşriyyatı, 2019) kitabından (12655 N-li müəlliflik şəhadətnaməsi). Məqalə ilk dəfə 11.12.2018-ci il tarixində medsite.az tibbi internet saytında dərc olunmuşdur.

     Müəllif: Fərhad  Əhmədov.  Həkim – nevropatoloq

 

Digər məqalələrimizə keçid:

https://nevropatologiya.az/2021/08/20/rentgen/

https://nevropatologiya.az/2021/08/16/polineyropatiya/

https://nevropatologiya.az/2021/09/16/proqressiv-%c9%99z%c9%99l%c9%99-distrofiyalari/